Manual de Usuario: Instrucciones y Normas de Codificación

El Manual del Usuario. Norma de Codificación, 4ª edición, consta de 16 capítulos que corresponden a aquellas patologías o procesos que resultan más complicados de codificar.

La estructura desarrollada en este Manual sigue la línea marcada en anteriores ediciones, incluyéndose cuadros resúmenes intercalados en cada uno de los capítulos, para una mejor comprensión de la información presentada en cada capítulo.

En el primero de ellos se presentan LOS CONCEPTOS GENERALES DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES 9ª REVISION MODIFICACION CLINICA (CIE-9-MC), donde se incluye un esquema general de la correcta codificación de los diagnósticos y procedimientos.

En el capítulo segundo se presenta la codificación de los CODIGOS V, presentando un esquema de aquellos códigos que pueden ser principales o secundarios, problema muy común en nuestros centros.

El tercer capítulo desarrolla esquemáticamente la codificación de los CODIGOS E, indicando su uso y obligatoriedad.

La codificación de la infección por el VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA se encuentra desarrollada en el capítulo cuarto de este Manual. Hasta la fecha se han seguido los criterios de codificación vigentes hasta el año 1994. En esta edición se ha realizado su puesta al día a partir de dicho año y hasta la actualidad.

La codificación de las NEOPLASIAS O TUMORES se desarrolla en el capítulo quinto. Se presentan unos cuadros resúmenes de las normas básicas muy útiles para la comprensión y su utilización por los codificadores.

La codificación de las ALTERACIONES DE LA GLUCOSA, tanto si ésta es circunstancial como si es la enfermedad diabética, se expone en el capítulo sexto. Incluyen los casos específicos de la embarazada y del recién nacido.

La codificación de las ENFERMEDADES MENTALES sobre todo la de aquellas más comunes como son el abuso de drogas y alcohol, se condensan en el capítulo séptimo.

El capítulo octavo corresponde al APARATO CIRCULATORIO, en el que se incluyen la codificación de los quintos dígitos del infarto cerebral como novedad respecto a anteriores manuales.

El capítulo noveno está dedicado a la codificación de algunas de las patologías más comunes del APARATO RESPIRATORIO, centrándose sobre todo en la codificación de la EPOC y la Insuficiencia Respiratoria.

En el apartado décimo se incluyen las normas de codificación de la PATOLOGIA DIGESTIVA, incluyendo especificaciones ya indicadas en el manual anterior.

También aparece, la codificación del APARATO GENITOURINARIO, centrándose sobre todo en la diálisis y sus complicaciones.

Los capítulos decimosegundo, de EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, y decimotercero, de CIERTAS ENFERMEDADES CON ORIGEN EN EL PERIODO PERINATAL, forman parte habitual de los Manuales del Usuario, ya que siempre es necesario recalcar esta información por la diversidad de criterios que han existido en la codificación de los procesos relacionados con estas dos grandes áreas.

Los tres capítulos restantes están dedicados a LESIONES Y ENVENENAMIENTOS; EFECTOS TARDIOS Y COMPLICACIONES DE CUIDADOS QUIRURGICOS Y MEDICOS NO CLASIFICADOS BAJO OTROS CONCEPTOS, que también forman parte habitual de los Manuales de codificación y que resumen las normas establecidas a nivel estatal en este tipo de procesos.

Para la mejor localización de los capítulos, se ha incluido una numeración en el borde derecho del Manual, que permitirá una mayor facilidad en la consulta del libro y las características de tipografía siguen igualmente la estructura del manual anterior. al mismo tiempo, se ha evitado en lo posible la introducción de abreviaturas o símbolos que hagan difícil la interpretación de los conceptos que se quieren exponer.

Finalmente, es importante reseñar que este manual del Usuario va dirigido especialmente a aquellos snses responsables de los sistemas de información que hayan realizado los cursos básicos de Codificación. La utilización de este manual por parte de otros snses puede ser una guía excelente, pero posiblemente no muy comprensible sin antes haber recibido unos conocimientos elementales del proceso de codificación.

1. CONCEPTOS GENERALES DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES 9ª REVISIÓN. (CIE-9-MC)

1.1. FORMATO DE LA 3ª EDICIÓN DE LA CIE-9-MC

La CIE-9-MC consta de tres volúmenes

1.1.1 Volúmen 1. Enfermedades

Contiene tres clasificaciones:

• Lista tabular de enfermedades. Categorías 001 a 999.
• Clasificación suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios. Categorías V01 a V82.
• Clasificación suplementaria de causas externas de lesiones y envenenamientos. Categorías E800 a E999.

y cinco apéndices:

• Morfología de las neoplasias. Categorías M8000 a M9970.
• Glosario de trastornos mentales.
• Clasificación de medicamentos según el número de lista del Servicio de Fórmulas de los hospitales americanos (AHFS) y sus equivalentes de la CIE-9-MC.
• Clasificación de los accidentes industriales de acuerdo con la causa
• Lista de categorías de tres dígitos.

1.1.2. Volúmen 2. Índice alfabético.

Contiene tres secciones:

• Índice de enfermedades.
• Tabla de fármacos y sustancias químicas
• Índice alfabético de causas externas de traumatismos (Códigos E)

1.1.3. Volumen 3. Procedimientos.

Contiene una clasificación y un índice:

• Lista tabular de procedimientos. Categorías 01 a 99.
• Índice alfabético de procedimientos.

1. 2. ESTRUCTURA DE LOS CÓDIGOS.

Con el fin de obtener mayor especificidad en la clasificación cada uno de los capítulos se divide en secciones, cada sección se divide siempre en categorías, cada categoría puede dividirse en subcategorías y cada subcategoría en subclasificaciones.

Para clasificar un concepto se asignará el código de mayor nivel de especificidad.

1.3 CONVENCIONES DE LA CIE-9-MC

La CIE-9-MC utiliza una serie de convenciones para facilitar su uso, aclarar conceptos o establecer normas.

1.3.1. Índice alfabético de enfermedades 1.3.1.1. Término principal.

El índice alfabético está organizado en términos principales

impresos en negrita para facilitar las referencias.

1.3.1.2. Términos modificadores.

Son aquellos subtérminos situados tras el término principal que deberán ser considerados para la asignación del código. Podrán ser de dos tipos.

Modificadores esenciales

Aparecen bajo el término principal y determinan el código a asignar. Siempre se seleccionará el término con mayor nivel de sangrado que corresponderá a la información más específica.

Modificadores no esenciales.

Aparecen entre paréntesis tras un término principal o un subtérmino, dan información adicional sin modificar la asignación del código.

1.3.1.3. Peculiaridades de ordenación.

Números.

Los números se encuentran ordenados antes que los caracteres alfabéticos.

Subtérmino "con".

El subtérmino "con" se encuentra ordenado justo debajo del término principal y no en el lugar correspondiente a la "c".

1.3.1.4. Instrucciones

Siempre se seguirán las instrucciones contenidas en el índice alfabético que pueden ser de tres tipos.

Referencias cruzadas.

Envían a otro lugar del alfabético para completar la información.

VÉASE.

Envía a otro término principal pués el elegido no aporta información sobre el código a asignar.

VÉASE ADEMÁS.

Envía a otro término principal donde se encontrará información más específica y deberá consultarse siempre si no está suficientemente específico.

VÉASE CATEGORÍA.

Envía directamente a una categoría de la lista tabular donde se encontrarán instrucciones concretas.

Notas.

Aparecen dentro de un recuadro e informan sobre definiciones de conceptos, instrucciones de codificación o presentan una relación de dígitos para la subdivisión de un grupo de códigos.

Codificación múltiple. Códigos en itálica y entre corchetes.

Se entiende por codificación múltiple la necesidad de asignar más de un código a una expresión diagnóstica. Se llamará código principal al que deba situarse en primera posición y códigos asociados los que se añadan para una correcta clasificación. Estos últimos se encontrarán escritos en letra itálica y entre corchetes.

1.3.1.5 Convenciones utilizadas en la tercera versión.

En la tercera edición se han introducido las siguientes nuevas convenciones

1.3.2. Lista tabular de enfermedades

Determinado un código o una secuencia de códigos en el índice alfabético, se comprobará la lista tabular siguiendo las siguientes normas.

1.3.2.1. Notas de capítulo, sección, categoría y código.

Pueden existir notas en los diferentes niveles en que el código se encuentra incluido. Informaciones adicionales que deberán ser comprobadas antes de la asignación definitiva de códigos.

1.3.2.2. Instrucciones de la lista tabular.

Las instrucciones de la lista tabular deberán seguirse siempre y son de diferentes tipos:

INCLUYE

Amplía el contenido de la descripción del código. Define posibles sinónimos o bien otros contenidos que se corresponden con este elemento clasificatorio.

EXCLUYE

Relación de conceptos no contemplados en ese elemento clasificatorio, remite a otro código. Indica que un concepto no puede ser contemplado en ese elemento clalsificatorio y por lo tanto no siempre indica incompatibilidad de uso entre ambos códigos.

NOTAS

Tienen la misma significación que en el índice alfabético (Ver 1.3.1.4.)

EMPLEAR CÓDIGO ADICIONAL. (a veces con el añadido "si se desea")

Debe añadirse otro código siempre que se disponga de información para ello. No determina secuencia de códigos.

CODIFICAR ADEMÁS

Obligatoriamente debe añadirse otro código que será siempre el principal.

1.3.3. Índice alfabético y lista tabular de procedimientos

Se aplican iguales normas que para los diagnósticos con ciertas especificidades.

1.3.3.1. Diferente significado

CODIFICAR ADEMÁS

Al contrario de lo que ocurre con los diagnósticos, si el procedimiento asociado no se ha efectuado, no implica obligatoriedad.

OMITIR CÓDIGO

El código no podrá ser utilizado cuando se den algunas de las condiciones relacionadas junto a la orden de omisión.

1.3.3.2. Términos principales en el índice alfabético de procedimientos.

Tipo de procedimiento.

El tipo de procedimiento realizado suele ser el término principal de uso más frecuente.

Epónimo-s

Se accede a ellos directamente o bien bajo el tipo de procedimiento.

Escisión y modificadores

Un gran número de modificadores esenciales del término principal escisión no los encontraremos en su lugar correspondiente sino que están situados bajo el subtérmino lesión.

1.4. PROCESO PARA LA CORRECTA CLASIFICACIÓN

1.4.1. Premisas

Para una completa y fiable clasificación de diagnósticos y procedimientos se necesita:

• Historia clínica única por paciente.
• Personal especializado.
• Manual de uso.
• Unidad centralizada.
• Mecanismos de control de calidad.

1.4.2. Esquema básico para la correcta clasificación

Se deberá seguir la siguiente secuencia para la correcta asignación de códigos

TRATAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Indización del episodio asistencial
Ver 1.4.3.

Localización del término clave en expresión diagnóstica / procedimiento
Ver 1.5.3.

Localización del término principal, en negrita, en el Índice alfabético
Ver 1.3.1.1.Ver 1.4.2.

Analizar las notas , contenidas en un recuadro.
Ver 1.3.1.4.

Leer los modificadores no esenciales.
Ver 1.3.1.2.

Analizar los modificadores esenciales que se adecúen a la expresión diagnóstica / procedimiento alcanzando siempre el máximo nivel de especificidad.
Ver 1.3.1.2.

Seguir las referencias cruzadas
Ver 1.3.1.4.

Selección del código adecuado

USO DE LA LISTA TABULAR

Búsqueda del código seleccionado en la lista tabular

Lectura de las notas de capítulo / sección / categoría / códigos correspondientes y cualquier otra instrucción
Ver 1.3.2.Ver 1.3.3.1.

Asignación definitiva del código

1.4.3. Indización del episodio asistencial

El objeto de la indización del episodio asistencial es conocer los elementos necesarios para identificar su contenido.

El documento primario preferente en la indización de la Historia Clínica para el CMBD, será el informe de alta siempre que ambos (informe de alta e Historia Clínica) sean consistentes entre sí. Cuando se estime que el informe de alta es incompleto subsidiariamente se tendrá en cuenta por orden de prioridad los siguientes documentos:

• Hoja de anamnesis.
• Hoja operatoria.
• Informe anatomopatológico.
• Informes de asistencia urgente.
• Observaciones de enfermería
• Otros documentos.

1.5. NORMAS GENERALES PARA LA CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS.

1.5.1. Diagnóstico principal.

Afección que después del estudio necesario se establece que fué causa del ingreso en el hospital, de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia apareciesen complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes que se consignarán como diagnósticos secundarios.

1.5.2. Diagnósticos secundarios

Aquellos diagnósticos que no siendo el principal coexistan con él en el momento del ingreso, o se desarrollen a lo largo de la estancia hospitalaria, e influyan en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio anterior que no afecten al actual ingreso.

1.5.3. Identificación del término clave en la expresión diagnóstica

El término clave de una expresión diagnóstica será aquella palabra que sirva para acceder al índice alfabético. Se buscará la correspondencia del término clave con un término principal (ver 1.3.1.1.) del índice alfabético seleccionándolo con las siguientes prioridades:

1. Patología o proceso.
2. Adjetivo.
3. Nombre o epónimo.

La localización anatómica no será válida ya que la CIE-9-MC no la utiliza como término principal.

1.5.4. Clasificación de dos o más procesos que cumplen la condición de principal.

Se usarán, siempre que el Índice alfabético no indique lo contrario, la siguiente secuencia de prioridad:

1. aquél que determine la etiología
2. aquél que determine la manifestación
3. aquél de mayor consumo de recursos

1.5.5. Clasificación de estados agudos, crónicos y subagudos.

1.5.6. Clasificación de procesos con dos o más etiologías posibles.

Se considerará al proceso como de causa inespecifica (ver también 1.5.4)

1.5.7. Clasificación de diagnósticos de sospecha.

Se considerarán ciertos.

1.5.8. Clasificación de procesos sospechados y descartados como diagnóstico principal.

Aquellos procesos sospechados que tras los estudios pertinentes se descartaron y que justificaron la asistencia prestada se incluirán en las categorías V71 Observación y evaluación de presuntas enfermedades, no encontradas, o V29 Observación y evaluación de recién nacidos y niños por sospecha de enfermedades no encontradas.

1.5.9. Clasificación de procesos con tratamientos no realizados

Aquellos procesos que impliquen un procedimiento diagnóstico o terapéutico que no se realiza, deberán tener un código secundario de la categoría V64 Personas que entran en contacto con servicios sanitarios para procedimientos específicos, que no llegan a realizarse o la subcategoría V62.6 Rechazo de tratamiento por motivos religiosos o de conciencia, según corresponda, para indicar dicha circunstancia. Siempre deberá recogerse la patología que fue la causa del procedimiento no realizado.

1.6. NORMAS GENERALES PARA LA CLASIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS.

1.6.1. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos

Serán todos aquellos que utilicen quirófano o sala de partos, asi como aquellos procedimientos diagnósticos y terapeuticos que requieren recursos materiales y humanos especializados e implican un riesgo para el paciente. Si se ha llevado a cabo más de un procedimiento, se recogerá primero el que vaya ligado al diagnóstico principal.

1.6.2. Vías de acceso y cierre habituales en un proceso.

Las vías de acceso y cierre habituales en un proceso no se codificarán, excepto en aquellas ocasiones en que no se logre realizar el procedimiento, en cuyo caso se codificará hasta donde se llegó.

1.6.3. Endoscopia, laparoscopia, toracoscopia o artroscopia.

1.6.4. Biopsias

Sólo se consideran biopsias, a efectos de la CIE-9-MC, aquéllas con propósito diagnóstico, incluidas las biopsias intraoperatorias. El envío de piezas quirúrgicas a anatomía patológica no tendrá la consideración de biopsia.

1.6.5. Procedimientos no realizados.

Ver 1.5.9. No se codifican

1.6.6. Procedimientos incompletos

2. CLASIFICACIÓN SUPLEMENTARIA DE FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS SANITARIOS

2.1. INTRODUCCIÓN

Los códigos V recogen circunstancias no contempladas en la clasificación general, que sin ser enfermedades o lesiones pueden influir en el tratamiento dado al paciente o generan por sí una prestación asistencial.

2.2. USO COMO PRINCIPAL O SECUNDARIO

En la siguiente tabla se describen los rangos de uso aceptados para los diferentes códigos V

2.3. LOCALIZACIÓN ALFABÉTICA

La búsqueda en el alfabético podría presentar problemas por la peculiaridad de las circunstancias contempladas en esta clasificación suplementaria. Los términos principales más frecuentes que se asignan a los códigos V serían:

• Admisión
• Convalecencia
• Criba (screening)(búsqueda)
• Examen
• Historia (de)
• Observación
• Problema
• Vacunación
• Seguimiento
• Cuidados

3. CLASIFICACIÓN SUPLEMENTARIA DE CAUSAS EXTERNAS DE LESIONES Y ENVENENAMIENTOS. CÓDIGOS E.

3.1 OBJETO DE LA CLASIFICACIÓN

Los códigos E clasifican acontecimientos, circunstancias, fármacos o condiciones ambientales que sean causa de lesiones traumáticas, intoxicaciones o reacciones adversas a medicamentos.

La clasificación suplementaria de causas externas de lesiones y envenenamientos (códigos E) se estructura en tres ejes:

Causa del envenenamiento o lesión

Intencionalidad

Lugar del acontecimiento

3.2. NORMAS DE USO

3.2.1. Normas generales de clasificación

Se aplican las normas generales de clasificación descritas en el capitulo 1.

Serán siempre códigos adicionales, para recoger la causa externa, de cualquier otro código diagnóstico que indique lesión, envenenamiento o efecto adverso.

Se secuenciará en primer lugar, entre los códigos E, aquel que esté más relacionado con el diagnóstico principal salvo que alguna nota de la clasificación indique otra prioridad.

En ningún caso se utilizarán los códigos E como código principal.

3.2.2. Obligatoriedad de uso

El uso de los códigos E, aun siendo recomendable su utilización es opcional con la excepción de la sección FÁRMACOS Y SUSTANCIAS MEDICAMENTOSAS Y BIOLÓGICAS QUE CAUSAN EFECTOS ADVERSOS EN SU EMPLEO TERAPÉUTICO ( E930 A E949) que son obligatorios como códigos asociados a los códigos de la manifestación.

3.2.3. Codificación múltiple

Se utilizarán tantos códigos E como sean necesarios para explicar completamente causa, intención y lugar de los acontecimienrtos.

3.2.4. Causa externa no especificada

Si no se especifica la causa de la lesión se utilizarán alguno de los siguientes códigos:

E928.9 Accidentes no especificados (Otras causas ambientales y accidentales y causas ambientales y accidentales no especificadas)

E958.9 Medios no especificados (Suicidio y lesión autoinflingida por otros medios y por medios no especificados)

E968.9 Medios no especificados (Agresión por otros medios y por medios no especificados)

3.2.5. Intencionalidad desconocida

Cuando se desconozca la intencionalidad del acontecimiento se codificará como accidental, la sección LESIONES SIN DETERMINARSE SI FUE INFLINGIDA DE FORMA ACCIDENTAL O DE FORMA INTENCIONADA (E980 - E989) sólo se utilizará en registros de mortalidad.

3.3 CLASIFICACIÓN DE CAUSAS EXTERNAS EN EL MALTRATO INFANTIL

Para clasificar las causa externas en el maltrato infantil se secuenciará en primer lugar un código de la categoría E967 Apaleamiento y otros malos tratos en niños y como adicional alguno de los contemplados en la sección HOMICIDIO Y LESIONES INFLINGIDAS DE FORMA INTENCIONADA POR OTRAS PERSONAS ( E960 - E969).

3.4. EFECTOS TARDÍOS

La lista tabular de códigos E contiene también categorías para los efectos tardíos de accidentes y otras causas externas, excepto para las reacciones adversas a medicamentos en las que se utilizará un código de la sección FÁRMACOS Y SUSTANCIAS MEDICAMENTOSAS Y BIOLÓGICAS QUE CAUSAN EFECTOS ADVERSOS EN SU EMPLEO TERAPÉUTICO (E930 A E949).

3.5. LUGAR DEL ACCIDENTE O ENVENENAMIENTO

Se utilizará un código de la categoría E849 Lugar de acontecimiento.

La localización en el índice alfabético de causas externas y traumatismos para los lugares clasificados en esta última categoría se realizará mediante el término principal Accidente y como modificador esencial "que tiene lugar en ".

La asignación de un código de la categoría E849 Lugar de acontecimiento describe el lugar en el que ocurrió el acontecimiento y al estar en cursiva obliga primero a codificar la actividad del paciente en ese momento.

No se empleará esta categoría si no se especifica el lugar del acontecimiento.

4. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

4.1 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA CON LA INFECCIÓN POR VIH

Para el diagnóstico de la enfermedad relacionada con la infección por VIH se utilizan dos clasificaciones diferentes, elaboradas por los Centers for Disease Control (CDC), en función de la edad del paciente.

En la relación de patologías para la definición de caso de SIDA se hacen especificaciones para su correcto uso en adultos o niños menores de 13 años.

4.1.1. SISTEMA DE CLASIFICACION PARA LA INFECCION VIH DE LOS CDC

Cuadro 1. Sistema de clasificación para la infección VIH y definición de caso de SIDA en el adulto y el adolescente (1993)

Cuadro 2: Clasificación de infección VIH en niños menores de 13 años (1994)

Cuadro 3: Categorías inmunológicas según edad y número de linfocitos T CD4 + en niños menores de 13 años (1994)

4.1.2. Patologías asociadas a la definición de caso de SIDA

4.2. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCION VIH

4.3 NORMAS DE CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN VIH.

4.3.1. Sospecha de infeccion por VIH

Como excepción a la norma general (ver 1.6.7.), no se podrá considerar cierta la sospecha de infección por VIH. El concepto de confirmada no requiere documentación de serología o cultivo positivo sino que basta que el médico lo diga en la expresión diagnóstica.

4.3.2. Clasificación de la enfermedad debida a la infección VIH

Para la codificación múltiple de la enfermedad relacionada con la infección VIH , se secuenciará como código principal la categoría 042 Enfermedad por virus de la Inmunodeficiencia Humana y como códigos asociados los de las enfermedades relacionadas con la infección VIH. Si la admisión se produce por una patología no relacionada con el VIH, el diagnóstico principal será la patología y el secundario el VIH.

Nunca podrá utilizarse junto a la categoría 042 Enfermedad por virus de la Inmunodeficiencia Humana cualquier otro código que recoja circunstancias relacionadas con la infección VIH (795.71/V08/V01.7) Excepto V01.7, que se podrá utilizar cuando no esté relacionado con el VIH.

Una vez que se clasifica a un paciente en la categoría 042 Enfermedad por virus de la Inmunodeficiencia Humana, no se podrá utilizar, en sucesivos ingresos ningún otro código que recoja circunstancias relacionadas con la categoría VIH.

4.3.3. Procesos obstétricos e infección por VIH

Para la clasificación de los procesos obstétricos junto a una infección o enfermedad por VIH, se secuenciará en primer lugar un código de la subcategoría 647.6 Otras enfermedades virales y como dignóstico secundario la infección o enfermedad por VIH.

5. NEOPLASIAS

5.1. CLASIFICACIÓN DE NEOPLASIAS.

Las neoplasias se clasifican en el capítulo 2 NEOPLASIAS (140-239) según su localización y comportamiento.

La clasificación contiene un apéndice en el Volumen 1 con una nomenclatura codificada para la morfología de las neoplasias denominados códigos M. Deben usarse en el procedimiento de asignación de código del capítulo 2 NEOPLASIAS (140-239) (ver 5.2) pero su asignación como código asociado es optativa.

5.2. PROCESO DE BÚSQUEDA EN EL ÍNDICE ALFABÉTICO DE NEOPLASIAS

Presenta ciertas peculiaridades frente al proceso general de clasificación. (Ver 1.5.2.)

• IDENTIFICAR LA MORFOLOGÍA (TÉRMINO CLAVE) EN LA EXPRESIÓN DIAGNÓSTICALOCALIZAR EL TÉRMINO PRINCIPAL ADECUADO

• ANALIZAR NOTAS, ANALIZAR MODIFICADORES NO ESENCIALES ANALIZAR MODIFICADORES ESENCIALES BUSCANDO EL MÁXIMO NIVEL DE SANGRADOSEGUIR LAS REFERENCIAS CRUZADAS

• NO ASIGNA CÓDIGO DEL CAPÍTULO 2
  ASIGNA CÓDIGO DEL CAPÍTULO 2

• CONFIRMAR EL COMPORTAMIENTO DEL TUMOR MEDIANTE EL 5ºDÍGITO DEL CÓDIGO M (ver CIE-9-MC, volumen 1 pág.1066)

• BUSCAR EN LA TABLA DE NEOPLASIAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN (FILAS) DEL TUMOR Y ASIGNAR EL CÓDIGO EN FUNCIÓN DEL COMPORTAMIENTO (COLUMNAS)

• BUSCAR EL CÓDIGO EN EL TABULAR

5.3. NORMAS DE CLASIFICACIÓN DE NEOPLASIAS

5.4. NEOPLASIAS Y QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA

5.5. NEOPLASIAS NO ESPECIFICADAS COMO PRIMARIAS O SECUNDARIAS

Cuando no se especifica un tumor maligno como primario o secundario será considerado como primario excepto en las siguientes localizaciones:

• Hígado. Tiene un código específico para esta circunstancia 155.2 Hígado no especificado como primario ni secundario.
• Linfáticos. Serán considerados secundarios por defecto.

Cuando en la documentación aparezca el término metastásico y no esté claro si se trata de origen o destino, deberán consultarse otros documentos y si es preciso al facultativo que trató al paciente.

5.6. NEOPLASIAS DE LOCALIZACIÓN CONTIGUA

5.6.1. Neoplasias contiguas con localización primaria conocida

Se le dará igual tratamiento que a las neoplasias primarias mas neoplasias secundarias. (Ver 5.3.)

5.6.2. Neoplasias contiguas, con localización primaria no conocida, pertenecientes a la misma categoría de la CIE-9-MC.

Utilizaremos los códigos específicos de la categoría para estas circunstancias (generalmente subcategorías 8).

5.6.3. Neoplasias contiguas, con localización primaria no conocida, pertenecientes a distintas categorías de la CIE-9-MC.

La CIE-9-MC tiene códigos específicos para estas circunstancias:

• 149.8 Otras . Neoplasias cuyo punto de origen no puedan asignarse a ninguna categoría de la sección NEOPLASIA MALIGNA DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y FARINGE ( 140 - 149).
• 159.8 Otros sitios del sistema digestivo y de los órganos intraabdominales. Neoplasias cuyo punto de origen no puedan asignarse a ninguna categoría de la sección NEOPLASIAS MALIGNAS DE LOS ORGANOS DIGESTIVOS Y DEL PERITONEO (150-159).
• 165.8 Otros . Neoplasias cuyo punto de origen no puedan asignarse a ninguna categoría de la sección NEOPLASIA MALIGNA DE LOS ORGANOS RESPIRATORIOS E INTRATORáCICOS (160-165).
• Categoría 195 Neoplasia maligna de otros sitios y de sitios mal definidos. (Neoplasias malignas de sitios contiguos, no clasificados bajo otros conceptos, cuyo punto de origen no puede determinarse).

5.7. SUBCATEGORÍAS NO MUTUAMENTE EXCLUYENTES.

Excepcionalmente la CIE-9-MC presenta dos categorías del capítulo 2 en las que las subcategorías no son mutuamente excluyentes y podríamos asignar a cualquiera de ellas la misma neoplasia.

• Categoría 150 Neoplasia maligna de esófago
• Categoría 201 Enfermedad de Hodgkin

La subcategoría a asignar la determinará la terminología utilizada por el clínico.

5.8. DISPLASIA SEVERA DE CERVIX Y VULVA

La displasia severa tanto de cérvix como de vulva se suelen clasificar mediante tres grupos y con los términos CIN (Cervix Intraepitelial Neoplasm) o VIN (Vulvar intraepitelial Neoplasm):

• CIN (SIL) III: 233.1 Carcinoma in situ de cérvix uterino
• CIN II y CIN I: 622.1 Displasia de cérvix (uterina)
• VIN III: 233.3 Carcinoma in situ de otros órganos genitales femeninos y órganos genitales femeninos no especificados
• VIN I y VIN II: 624.8 Otros trastornos no inflamatorios especificados de vulva y perinéo

5.9. COMPLICACIONES DE NEOPLASIAS O DE TERAPIA FRENTE A NEOPLASIAS

6. ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA

6.1. TIPOS CLÍNICOS DE DIABETES MELLITUS

Para cada tipo de diabetes se utilizan tres diferentes términos que a veces pueden aparecer mezclados en lo referente a la administración o no de insulina en una misma expresión diagnóstica.

La Diabetes Mélitus se clasifica en la categoría 250. El tipo de complicación está incluido en la subcategoría y la posibilidad de descompensación en la subclasificación.

6.2. DIABETES MELLITUS CON MANIFESTACIONES CRÓNICAS

Las manifestaciones crónicas generadas por la diabetes se clasifican mediante codificación múltiple y se recogerán todas ellas.

6.2.1. Secuencia de códigos.

Código principal: categoría 250 Diabetes mellitus.

Código secundario: el correspondiente a las patologías asociadas.

6.2.2. Catarata y diabetes.

La relación causa efecto entre diabetes y cataratas sólo se considerará cuando así venga especificado en el diagnóstico.

6.2.3. Úlcera y gangrena diabética.

Para aquellas circunstancias en que no se pueda determinar el origen vascular o nervioso se utilizará la subcategoría 250.8 Diabetes con otras manifestaciones especificadas. A ello se le añadirá el correspondiente a úlcera o gangrena.

La relación causa efecto entre diabetes y gangrena o úlcera sólo se considerará cuando así venga especificado en el diagnóstico.

6.2.4. Impotencia de origen orgánico causada por diabetes.

La situación será superponible a la descrita en el apartado anterior.

6.2.5. Diabetes y patologÍa renal crónica

Ver 8.2.3.

6.3. DIABETES MELLITUS SIN COMPLICACIÓN COMO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL.

La Diabetes mellitus, tipo I o tipo II, sin mención de complicación no se deberá utilizar como diagnóstico principal pues difícilmente se justificaría como motivo de ingreso.

6.4. ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA Y EMBARAZO

6.4.1. Diabetes mellitus preexistente al embarazo

Se necesitará codificación múltiple mediante un código de la subcategoría 648.0 Diabetes mellitus que complica embarazo, parto y puerperio junto al código o los códigos adecuados de la categoría 250 Diabetes mellitus para identificar el tipo y posible manifestación.

6.4.2. Diabetes gestacional

Si la diabetes fuese gestacional se utilizará un solo código de la subcategoría 648.8 Tolerancia anormal a la glucosa que complican el embarazo, parto o puerperio.

6.5 DIABETES Y ESTEROIDES

6.6. ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA Y RECIÉN NACIDO (R.N.)

6.6.1. Hipoglucemia y R.N.

Si la hipoglucemia se debe a madre diabética se utilizará la subcategoría 775.0 Síndrome de "hijo de madre diabética", si no se especificase esta circunstancia se asignará la subcategoría 775.6 Hipoglucemia neonatal.

6.6.2. Hiperglucemia y R.N.

La llamada diabetes mellitus neonatal, una hiperglucemia transitoria del R.N., se codificará en la subcategoría 775.1 Diabetes mellitus neonatal mientras que para cualquier otra hiperglucemia en esta etapa de la vida no especificada como diabetes mellitus neonatal se utilizará el 790.6 Otras anormalidades de la composición química de la sangre.

6.7. OTRAS ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA

7. ENFERMEDADES MENTALES

7.1. ESQUIZOFRENIA

La categoría 295 Trastornos esquizofrénicos utiliza dígitos para subclasificación que deben ser entendidos del siguiente modo.

7.2. ENFERMEDADES PSÍQUICAS CON MANIFESTACIONES ORGÁNICAS

7.2.1. Sin lesiones en los tejidos

Se Incluyen en la Categoría 306 Disfunción fisiológica con origen en factores mentales.

Las subcategorías determinan el órgano o sistema afectado.

7.2.2. Con lesiones en los tejidos

Se incluyen en la categoría 316. Factores psíquicos asociados a enfermedades clasificadas bajo otros conceptos.

Deberá llevar asociado el código de la manifestación.

7.3. REACCIÓN AL ESTRÉS

7.3.1. Reacción aguda al estrés

Se clasifica en la categoría 308 Reacción aguda al estrés , con subcategoría que recoge el componente psíquico implicado.

7.3.2. Reacción crónica al estrés

Se recoge en la categoría 309 Reacción de adaptación, con subcategoría que recoge la naturaleza de la reacción.

7.4. DEMENCIA EN ALZEIMER

Se codificará con un código de la categoría 290 Sicosis orgánica senil y presenil más el código 331.0 Enfermedad de Alzeimer.

7.5. ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS

7.5.1. Dígito de subclasificación

Mediante un 5ºdígito de subclasificación se recogen las pautas de comportamiento con respecto a su dependencia para las categorías 303 Síndrome de dependencia del alcohol, 304 Dependencia de drogas y 305 Abuso de drogas sin dependencia (excepto subclasificación 305.1 Trastrono por uso de tabaco) siendo diferente su interpretación para alcohol y para otras drogas.

7.5.2. Alcohol

7.5.3. Otras drogas

7.5.4. Selección del diagnóstico principal

7.5 TABAQUISMO

8. APARATO CIRCULATORIO

8.1 ENFERMEDAD CARDIACA REUMÁTICA

8.1.1. Valvulopatía reumática frente a no reumática

Cuando no se especifique en la expresión diagnóstica la condición de reumática o no de una valvulopatía, la CIE-9-MC asume, por defecto, una u otra condición en función de la válvula afectada.

8.1.2. Enfermedad cardíaca reumática e insuficiencia cardíaca

La presencia de una enfermedad cardíaca reumática junto a una insuficiencia cardíaca se codificará mediante la subclasificación398.91 Insuficiencia cardíaca reumática (congestivo), salvo que se especifique la ausencia de causalidad. Como código secundario se asignará el correspondiente a la enfermedad reumática.

8.2. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA (HTA)

8.2.1. HTA y enfermedad cardíaca. 8.2.1.1. Relación causa efecto.

No se debe presuponer relación causal entre HTA y enfermedad cardíaca cuando no se especifique en la expresión diagnóstica.

8.2.1.2. Códigos de combinación

La categoría402 Cardiopatía hipertensiva, es código de combinación para un grupo de patologías cardíacas que se relacionan en su incluye. Las patologías cardíacas no contempladas en la relación anterior necesitarán de codificación múltiple.

Mediante subclasificación se recogerá la presencia o no de insuficiencia cardíaca congestiva. No se asignará código específico para esta condición.

8.2.2. HTA como causa de enfermedad renal 8.2.2.1. Relación causa efecto. Se presupone relación causal entre HTA y aquellas enfermedades renales contempladas en la categoría 403 Enfermedad renal hipertensiva. No será necesario que exista especificación de la relación causa efecto en la expresión diagnóstica. 8.2.2.2. Códigos de combinación

La categoría403 Enfermedad renal hipertensiva es código de combinación para un grupo de patologías renales que se relacionan en su incluye.

Mediante subclasificación se recoge la presencia o no de insuficiencia renal. No se asignará código específico para esta condición.

8.2.3. Enfermedad renal debida a HTA y a diabetes mellitus.

La patología renal crónica descrita como debida a HTA y a diabetes mellitus se clasificará con los códigos específicos para cada una de estas circunstancias.

Si el paciente presentase una insuficiencia renal, ésta se contemplará mediante el dígito de subclasificación de la categoría 403 Enfermedad renal hipertensiva o 404 Enfermedad cardíaca y renal hipertensiva.

8.2.4. Enfermedad renal como causa de hipertensión (HTA secundaria).

La categoría 405 Hipertensión secundaria, a diferencia de la 403 Enfermedad renal hipertensiva, no es código de combinación para insuficiencia renal. Su correcta clasificación necesitará de codificación múltiple, secuenciándose en primer lugar la enfermedad renal subyacente.

8.2.5. HTA y enfermedad cardíaca y renal.

La categoría 404 Enfermedad cardíaca y renal hipertensiva es código de combinación para la presencia conjunta de cualquier elemento clasificable en 402 Cardiopatía hipertensiva junto a cualquiera clasificable en 403 Enfermedad renal hipertensiva.

Mediante subclasificación contempla la existencia de insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal o la combinación de ambas.

8.2.6. HTA y enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular, sección ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (430-438), cuando es resultado de una HTA de larga evolución necesitará de codificación múltiple siendo diagnóstico secundario esta última.

8.2.7. HTA y retinopatía.

Se codificará como principal362.11 Retinopatía hipertensiva y como asociado el que correspondiese a la HTA.

8.2.8. HTA benigna frente a maligna.

Debe estar claramente definida la condición de benigna o maligna en la expresión diagnóstica, de no determinarse se considerará no especificada.

8.2.9. HTA controlada frente a incontrolada.

La CIE-9-MC no clasifica esta característica por lo que se le asignará el código apropiado de la HTA.

8.2.10. HTA frente a elevación de presión arterial. 8.2.10.1. Hallazgo aislado de presión arterial elevada.

Se incluirán en796.2 Lectura de tensión arterial elevada sin diagnóstico de hipertensión.

8.2.10.2. Crisis Hipertensiva

La crisis hipertensiva requerirá codificación múltiple, utilizándose el código correspondiente de HTA más los códigos de los procesos asociados a la crisis hipertensiva.

8.2.11. Tensión arterial y cirugía 8.2.11.1. Hipertensión y cirugía

Ante la expresión diagnóstica "hipertensión postoperatoria" no se debe presuponer ni la relación causal de la cirugía con la HTA ni que la elevación de la tensión arterial sea una HTA verdadera.

8.2.11.2 Hipotensión y cirugía

La hipotensión postoperatoria documentada como complicación de la cirugía se clasificará en la subcategoría458.2 Hipotensión yatrogénica.

8.2.12. Historia de HTA.

Suele referirse a HTA bajo control por lo que se le asignará el código correspondiente de HTA.

8.3. COMPLICACIONES CARDÍACAS POSTQUIRÚRGICAS.

8.3.1. Complicación cardíaca de cualquier cirugía.

La subcategoría997.1 Complicaciones cardíacas contempla complicaciones cardíacas postquirúrgicas en postoperatorio inmediato por cualquier cirugía.

Como código asociado recogeremos el correspondiente a la complicación.

8.3.2. Complicaciones en cirugía cardíaca. 8.3.2.1. Complicaciones a largo plazo

La subcategoría429.4 Trastornos funcionales postcirugía cardíaca contempla las complicaciones a largo plazo por cirugía exclusivamente cardíaca.

Se recogerá como código asociado el tipo de disfunción excepto la insuficiencia cardíaca que va implícita en la subcategoría.

8.3.2.2. Complicaciones sin plazo.

La subcategoría 996.0 Complicaciones mecánicas de dispositivos, implantación e injerto cardíaco no específica período de tiempo para su utilización.

8.4 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES.

8.4.1. Enfermedad cerebrovascular mal definida.

La categoría436 Enfermedad cerebrovascular mal definida deberá utilizarse en el menor número posible de casos. En aquellas circunstancias en que deba utilizarse será incompatible con cualquier otro código de la sección ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (430 - 438).

8.4.2. Infarto cerebral

La asignación del dígito de subclasificación en las categorías433 Oclusión y estenosis de las arterias precerebrales y 434 Oclusión de arterias cerebrales se realizará según las siguientes pautas:

8.4.3. Trastornos debidos a enfermedad cerebrovascular.

Cualquier déficit producido por un trastorno cerebrovascular y que no esté presente en el momento del alta, no será codificado.

8.4.4. Efectos tardíos en enfermedad cerebrovascular.

La categoría438 Efectos tardíos de enfermedad cerebrovascular se utilizará, como código secundario, siempre que existan secuelas debidas a la patología cerebral y éstas deberían codificarse también. Si no existiesen secuelas se utilizará el códigoV12.5 Historia personal de enfermedad del aparato circulatorio.

Los códigos 438 y V12.5 son incompatibles.

8.5. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

8.5.1. Infarto agudo de miocardio (IAM).

La categoría410 Infarto agudo de miocardio recoge mediante subcategoría la estructura lesionada y mediante subclasificación el episodio de cuidados.

8.5.2. Reinfarto.

Si durante el proceso de cuidados en un IAM el paciente sufre un reinfarto se clasificará como otro infarto mediante el código correspondiente.

8.5.3. IAM sin onda q.

Se incluirá en la subcategoría410.7 Infarto subendocárdico.

8.5.4. Ángor que desarrolla IAM

Si un paciente ingresa por una patología contenida en la categoría411 Otras formas agudas y subagudas de cardiopatía isquémica y desarrolla un IAM, se recogerá sólo este último.

8.5.5. Arteriosclerosis coronaria 8.5.5.1. Angor y arteriosclerosis coronaria

Si la arteriosclerosis se diagnostica por primera vez, éste será el diagnóstico principal y el secundario la angina. Si está diagnosticado de arteriosclerosis, la angina será diagnóstico principal, cuando los principales recursos se dirijan sólo hacia su tratamiento.

8.5.5.2. Enfermedad de vasos coronarios

La llamada "enfermedad de vasos coronarios" (uno o varios vasos) se clasificará mediante la subcategoría 414.0 Ateroesclerosis coronaria, con su 5º dígito correspondiente

8.5.6. Dolor precordial

Para el dolor precordial que no pueda ser considerado ángor se utilizará la subclasificación786.51 Dolor precordial si se realizan estudios cardiológicos o la 786.50 Dolor torácico no especificado si no se orientó el estudio hacia la patología cardíaca.

8.5.7. Parada cardiorrespiratoria

8.6. PROCEDIMIENTOS EN CIRUGíA CARDíACA

8.6.1. Derivación (by-pass) coronaria

Cuando se clasifique una derivación coronaria se codificará tanto el by-pass como la circulación extracorpórea. La hipotermia, cardioplejia, implantación de marcapasos temporal... se consideran parte integrante del proceso quirúrgico por lo que su codificación es opcional.

8.6.2. Marcapasos cardíaco

Las características y modo de estimulación de los marcapasos se identifican mediante un código de hasta cinco letras que constituye la nomenclatura internacional de marcapasos.

La clasificación utiliza en la subcategoría37.8 Inserción, sustitución y revisión de aparatos marcapasos los conceptos cámara única o doble y ritmo sensible o no para la agrupación de los marcapasos, la correspondencia con la nomenclatura internacional de marcapasos es la siguiente:

CáMARA UNICA: primera letra A o V

CáMARA DOBLE: primera letra D

RITMO SENSIBLE: cuarta letra R

A veces puede encontrarse en la nomenclatura una letra inicial S que correspondería a aquellos marcapasos con una sola implantación pero que indistintamente podría insertarse en aurícula o ventrículo por lo que serían de cámara única.

9. APARATO RESPIRATORIO

9.1. NEUMONÍA

En la neumonía infecciosa, para codificar el proceso pulmonar y el germen, la clasificación puede utilizar código de combinación o codificación múltiple, para ello seguiremos las instrucciones del alfabético.

9.2. ABSCESO PULMONAR

Si necesita codificación múltiple el planteamiento es el inverso a la neumonía.

9.3. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

9.3.1. Clasificación de la EPOC

La EPOC de la que no se especifica la patología de base se codifica en la categoría496 Obstrucción crónica de vías respiratorias no clasificadas bajo otros conceptos. Cuando la patología que la ha originado es especificada y se encuentra en el excluye de la anterior categoría se le asignará solo el correspondiente a la causa.

9.3.2. EPOC y broncoespasmo

La presencia de broncoespasmo no se codifica al estar implícita en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

9.3.3. EPOC e insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria,518.81 Fracaso respiratorio, se codificará como secundaria a la EPOC.

9.3.4. EPOC e infección respiratoria

La presencia de una infección respiratoria sin más especificación se codificará como secundaria a la EPOC. Si la infección fuese especificada (neumonía, absceso pulmonar...) se codificará como principal cuando la EPOC el código secundario.

9.3.5. Exacerbación de la EPOC

La exacerbación de la EPOC sin especificar, está contemplada de forma específica en la CIE-9-MC en la subcategoría491.21 Bronquitis crónica obstructiva. En el resto de circunstancias, en las que la causa de la EPOC está especificada, no se contempla esta condición por lo que se asignará el código general de la patología sin diferenciar entre exacerbación o no.

9.4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA / DISTRESS RESPIRATORIO

9.4.1. Insuficiencia respiratoria como diagnóstico principal o secundario

9.5. EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGENICO

El edema agudo de pulmón de origen cardiogénico va implícito en la insuficiencia cardiaca izquierda y no se codifica si ya hemos codificado dicha insuficiencia. Si no queda clara la relación causal del edema con la patología cardiaca, deberán codificarse ambos.

9.6 HIPERTENSIÓN PULMONAR (HTP) Y COR PULMONALE

La codificación de el cor pulmonale y la HTP es diferente según se describan juntos o separados.

10. APARATO DIGESTIVO

10.1. ÚLCERAS GÁSTRICA Y DUODENAL

No existe código de combinación para la presencia conjunta de ambas úlceras por lo que se asignará un código para cada una de ellas. El concepto úlcera gastroduodenal contemplado en la categoría533 Úlcera péptica de sitio no especificado, debe considerarse como un código inespecífico y no como de combinación para la presencia conjunta de úlcera gástrica y duodenal.

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA SIN CÓDIGO DE COMBINACIÓN

Cuando para la hemorragia digestiva y su causa no exista código de combinación se necesitará de codificación múltiple considerando como principal aquel al que esté orientado el diagnóstico y el tratamiento.

10.3. HERNIA INGUINAL DIRECTA E INDIRECTA

Aunque la clasificación de enfermedades no distingue entre hernia inguinal directa o indirecta, el concepto se deberá tener en cuenta ya que para la asignación del procedimiento quirúrgico si es considerado.

10.4. ADHERENCIAS ABDOMINOPÉLVICAS

La presencia de adherencias abdominopélvicas que conlleve una adhesiolisis se recogerá mediante el código de diagnóstico adecuado y la categoría54.5 Lisis de adherencias peritoneales, si la hubiera.

10.5. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

Los procesos gástricos descritos como debidos a una infección por Helicobacter Pylori necesitarán de codificación múltiple siendo código asociado041.86 Infección por Helicobacter Pylori.

10.6. HEPATITIS VIRAL

10.6.1. Patrones serológicos

10.6.2. Clasificación hepatitis viral

* Véase criterios de infección actual para cada tipo de virus en el Tema Monográfico sobre hígado del Boletín 1, pág. 7-9

10.7. CIRROSIS HEPÁTICA

10.7.1. Cirrosis hepática y hepatitis viral

La coexistencia de cirrosis hepatica y hepatitis viral, aguda o crónica, necesitará de codifcación múltiple siendo principal la cirrosis y secundario la hepatitis, con los criterios antes expuestos.

10.7.2. Complicaciones de cirrosis hepatica

Las complicaciones de la cirrosis hepática necesitan de codificación múltiple. Cuando la complicación sea el motivo del ingreso será código principal sobre el de la cirrosis excepto si la clasificación indicase lo contrario (código en itálica), o si se tratase de signos o síntomas

10.8. PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGÍA DE VÍAS BILIARES

La CIE-9-MC posee pocos códigos de combinación para los procedimientos sobre vías biliares por lo que se deberá ser exhaustivo en la asignación de códigos para todos los procedimientos que se realicen en una misma intervención (colangiografía intraoperatoria, exploración de colédoco.. ).

11.APARATO GENITOURINARIO

11.1. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y PROCEDIMIENTOS

11.1.1. Infección y cirugía del tracto urinario.

Si el procedimiento se realizó sobre el tracto genitourinario y queda determinada la relación causa efecto se codificará como998.5 Infección postoperatoria más la infección urinaria con el germen causal como asociados.

11.1.2. Infección por catéteres.

En infección por catéteres u otros dispositivos similares se asigna el código996.64 Por catéter urinario residente (reacción infecciosa e inflamatoria por dispositivo, implantación e injertos protésicos internos) y como asociado el germen causal.

11.1.3. Relación causa efecto no documentada.

Si no se puede documentar la relación causa efecto entre la infección y el procedimiento se considera exclusivamente como una infección del tracto genitourinario.

11.2. ENFERMEDAD RENAL CON DIABETES MELLITUS

Ver 8.2.3.

11.3.ENFERMEDAD RENAL E HIPERTENSIÓN

Ver 8.2

11.4. DIÁLISIS RENAL

11.4.1. Normas generales de clasificación

11.4.2. Complicaciones de la diálisis

11.5. PROLAPSO GENITAL FEMENINO

La asignación de códigos de la categoría 618 Prolapso genital estará condicionada por la existencia o no del prolapso uterino. Si coexistiese una incontinencia urinaria de esfuerzo, deberá recogerse como secundario el código de la subcategoría 625.6 Incontinencia de estrés (esfuerzo) femenina. Si el prolapso fuese una secuela de un proceso obstétrico, se añadirá la categoría 677 Efectos tardíos de complicaciones de embarazo, parto y puerperio.Si sólo se mencionase la incontinencia urinaria, se deberá buscar información acerca del posible prolapso genital acompañante.

12. EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

12.1. SECUENCIA DE CÓDIGOS

Los códigos del capítulo11. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (630 - 676) siempre se secuenciarán antes que los de cualquier otro capítulo que coexistan en el mismo ingreso.

La categoríaV27 Resultado del parto identifica en la historia de la madre el producto del parto (sencillo o múltiple y vivo o muerto). Su uso es obligatorio como código secundario en los episodios con parto y sólo podrá ser diagnóstico secundario.

12.2. EMBARAZO ECTÓPICO Y MOLAR O ABORTO.

12.3. TRAUMATISMOS Y PROCEDIMIENTOS NO OBSTÉTRICOS QUE PRODUCEN ABORTO.

12.3.1. Traumatismos o procedimientos no obstétricos que ineludiblemente produzcan aborto.

Se utilizará la categoría637 Aborto no especificado.

Nunca podrá ser diagnóstico principal.

12.3.2. Traumatismos o procedimientos no obstétricos que no produzcan aborto de forma ineludible.

Cuando un aborto sea posterior a un procedimiento de este tipo o de un traumatismo se utilizará la categoría634 Aborto espontáneo.

12.4. PROCEDIMIENTOS EN ABORTOS.

12.5. PARTO NORMAL

En la categoría 650 Parto en un caso totalmente normal sólo se pueden clasificar los partos con las siguientes condiciones.

12.6. QUINTO DÍGITO PARA EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO.

12.6.1. Objetivo de los dígitos de subclasificación.

En las secciones COMPLICACIONES PRINCIPALMENTE RELACIONADAS CON EL EMBARAZO (640-648), PARTO NORMAL Y OTRAS INDICACIONES PARA CUIDADOS DURANTE EL EMBARAZO, TRABAJO DE PARTO Y PARTO (650-659) (Excepto650 Parto en un caso totalmente normal), COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN PRINCIPALMENTE DURANTE EL CURSO DEL PARTO (660-669) y COMPLICACIONES DEL PUERPERIO (670-676), se deberá usar un dígito de subclasificación que tienen como objetivo indicarnos:

• Estado obstétrico del proceso asistencial (embarazo, parto o puerperio).
• Momento de aparición de la complicación que estamos tratando en un determinado proceso asistencial (durante el embarazo, durante el parto o durante el puerperio).

12.6.2. Uso de los dígitos de subclasificación.

12.7.COMPLICACIONES NO OBSTÉTRICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

12.7.1. ¿Cuándo se codifican?

• Si complican el embarazo parto o puerperio
• Si implican cuidados especiales o modifican el tratamiento en el embarazo parto o puerperio
• Si el proceso no obstétrico se ve alterado por el embarazo parto o puerperio

12.7.2. Búsqueda en el índice alfabético.

Estas complicaciones se puede encontrar en el índice alfabético por :

• La patología y como modificador esencial "que complica el embarazo, parto o puerperio"
• "Embarazo", "parto" y "puerperal" con el modificador correspondiente.

12.7.3. Codificación múltiple.

Cuando el código de combinación del proceso no obstétrico relacionado con el embarazo, parto o puerperio contenido en el capítulo 11. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO no sea lo suficientemente informativo, deberemos utilizar un código asociado para dicho proceso no obstétrico.Los códigos con 5º dígito 1 deben preceder a los códigos con 5º dígito 2.

12.8. PARTO OBSTRUIDO.

Será necesario que esté claramente determinada la condición de parto obstruido. Necesitará de codificación múltiple.

12.9. PARTO EXTRAHOSPITALARIO

12.10. EFECTOS TARDÍOS DE COMPLICACIÓN EN EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

La categoría677 Efecto tardío de complicación de embarazo, parto y puerperio se usará para identificar la causa de secuelas obstétricas. Se aplicarán a este código las normas generales de clasificación de efectos tardíos.

13. CIERTAS ENFERMEDADES CON ORIGEN EN EL PERÍODO PERINATAL

13.1. NORMAS GENERALES.

El capÍtulo 15. CIERTAS ENFERMEDADES CON ORIGEN EN EL PERÍODO PERINATAL clasifica:

• Patologías, generalmente de naturaleza transitoria, que son propias del período perinatal.
• Causas maternas que originen patologías en el recién nacido.
• Aquellas patologías de aparición tardía con claro origen en el período perinatal.

Nunca se utilizarán códigos del capítulo 15 en la historia clínica de la madre.

13.2. SECUENCIA DE CÓDIGOS.

Cuando se necesite de codificación múltiple será código principal el que describa la patología neonatal, sección OTRAS ENFERMEDADES CON ORIGEN EN EL PERÍODO PERINATAL (764 - 779), y secundario el que describa la causa materna de la alteración de la sección CAUSAS MATERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES (760 - 763).

13.3. USO DEL ÍNDICE ALFABÉTICO.

13.4. CLASIFICACIÓN DE BEBÉS NACIDOS CON VIDA SEGÚN EL TIPO DE PARTO.

13.4.1. Uso de la sección V30 - V39.

Solamente se asignará un código de la sección R.N. CON VIDA SEGÚN EL TIPO DE PARTO (V30-V39) si el nacimiento del niño se produce en un hospital en el que se crea una historia clínica a todo R.N., estando las cunas incluidas en la dotación de camas del centro.

13.4.2. Secuencia de códigos

Cuando no se den las circunstancias descritas en 13.4.1. se aplicarán las siguientes normas:

13.4.3. Uso de la categoría V29

Un código de la categoríaV29 Observación y evaluación de reciÉn nacidos y niños por sospecha de enfermedades no encontradas siempre será código principal excepto en la circunstancia descrita en 13.4.1.

14. CLASIFICACIóN DE SíNTOMAS, SIGNOS, PROCESOS MAL DEFINIDOS Y HALLAZGOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

La clasificación de síntomas, signos, procesos mal definidos y hallazgos anormales de pruebas complementarias deberá realizarse con especial precaución, buscando siempre una información mas consistente.

15. LESIONES Y ENVENENAMIENTOS

15.1. FRACTURAS CERRADAS Y FRACTURAS ABIERTAS.

Por defecto siempre se considerarán cerradas.

Si son descritas como abierta y cerrada se clasificarán como abierta.

15.2. FRACTURAS - LUXACIONES.

Si la lesión descrita implica ambos conceptos se clasifican como fracturas.

15.3. FRACTURAS PATOLÓGICAS Y ESPONTÁNEAS.

Las fracturas patológicas requerirán de codificación múltiple siendo diagnóstico principal la patología de base y secundario un código de la subcategoría733.1 Fractura patológica con su 5º dígito correspondiente que identifica el lugar anatómico

15.4. FRACTURAS MÚLTIPLES EN UN MISMO EPISODIO.

Se codificarán por separado salvo que el índice alfabético indique la existencia de código de combinación.

15.5. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON FRACTURAS Y LUXACIONES

15.5.1. Procedimientos en fracturas bilaterales.

El procedimiento aplicado, aunque sea el mismo, deberá recogerse por duplicado.

15.5.2. Reducción de una fractura-luxación.

Se codifica sólo como reducción de fractura sin que sea necesario código adicional alguno.

15.6. LESIONES Y HERIDAS

15.7. COMPLICACIONES DE LESIONES Y HERIDAS

La categoría958 Ciertas complicaciones precoces de los traumatismos recoge ciertas circunstancias que no están incluidas en los códigos para traumatismos.

Sólo podremos utilizarlos como diagnóstico principal cuando la complicación haya sido el único motivo del ingreso.

15.8. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

15.9. CUERPO EXTRAÑO

15.10. QUEMADURAS

15.10.1. Secuencia de códigos en quemaduras múltiples

Se codificarán individualmente las quemaduras de distintas localizaciones secuenciándose como código principal el que corresponda a la quemadura de mayor grado.

Se deberá evitar el uso de las categorías 946 Quemaduras de múltiples sitios especificado y 949 Quemadura, no especificada.

Si las quemaduras múltiples fuesen de igual localización, clasificadas en la misma categoría, y presentasen diferentes grados, sólo se recogerá el código correspondiente al grado mayor.

15.10.2. Extensión y grado de las quemaduras

La extensión y el grado de las quemaduras se contemplan mediante la categoría 948 Quemaduras clasificadas según la extensión de la superficie corporal implicada que sólo se utilizará como código principal cuando no se tenga información específica sobre la localización de la quemadura. En el resto de los casos será código asociado al del código específico de localización.

La subcategoría indicará la superficie corporal total quemada. Mediante la subclasificación se recogerá la superficie corporal afectada por quemaduras de tercer grado con las siguientes normas:

• La superficie determinada mediante este quinto dígito no podrá expresar una superficie mayor a la contemplada mediante la subcategoría.
• Si no existen quemaduras de tercer grado el quinto dígito será el 0.

15.10.3 Regla de los nueves

La extensión de las quemaduras suele evaluarse mediante la llamada regla de los nueves para calcular el porcentaje de superficie corporal afectada.

15.10.4. Efectos tardíos y quemaduras en diferentes fases de curación

Los efectos tardíos de las quemaduras se clasifican según las normas de efectos tardíos (ver 16).

Si en un mismo ingreso se simultanea el tratamiento de quemaduras aún no curadas y el de secuelas de otras curadas se utlizarán códigos de la sección QUEMADURAS (940 - 949) junto al que corresponda de la categoría906 Efectos tardíos de lesiones de la piel y tejidos subcutáneos.

El diagnóstico principal vendrá condicionado por las circunstancias del ingreso.

15.10.5. Quemaduras con infección

Las quemaduras infectadas requieren de codificación múltiple mediante un código principal para la quemadura y otros asociados para la infección 958.3 Infección de herida postraumática, no clasificada bajo otros conceptos y el germen causal de la infección, si se conociera.

15.11. INTOXICACIONES

15.11.1. Intoxicaciones y envenenamientos.

Son sinónimos. Aunque la CIE-9-MC utiliza el término envenenamiento a lo largo de este texto se utilizará el de intoxicación más común en nuestro ámbito.

15.11.2. Intoxicaciones por sustancias terapéuticas.

Para considerar que una sustancia terapéutica se puede incluir en la sección ENVENENAMIENTOS POR DROGAS, SUSTANCIAS MEDICAMENTOSAS Y SUSTANCIAS BIOLÓGICAS (960-979) deben darse algunas de las siguientes circunstancias:

• No hubo prescripción médica o ésta no fue correcta.
• La administración fue incorrecta en la pauta o dosis (sobredosificación).
• Hubo error con respecto al paciente o al fármaco prescrito.
• Cualquier otra diferente a una correcta prescripción o una adecuada administración.
• Interacción entre fármacos cuando en alguno de ellos se dé una de las anteriores circunstancias.

15.11.3. Interacción entre fármacos y alcohol

La interacción entre fármacos y alcohol se considera una intoxicación aunque no se den ninguna de las circunstancias descritas en 15.11.2. Deberemos clasificar como intoxicación tanto al fámaco como al alcohol.

15.11.4. Intoxicaciones por sustancias con fines no principalmente terapéuticos. Se incluyen en la sección EFECTOS TÓXICOS DE SUSTANCIAS PRIMORDIALMENTE NO MEDICAMENTOSAS CON RESPECTO A SU ORIGEN (980-989)

No necesitan ninguna condición especifica para su clasificación.

15.12. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM).

15.12.1. RAM y efectos adversos.

Son sinónimos. Aunque la CIE-9-MC utiliza el término efecto adverso a lo largo de este texto se utilizará el de RAM mas común en nuestro ámbito.

15.12.2. Concepto de RAM.

Se consideran RAM aquellas manifestaciones que son producto de una sustancia terapéutica correctamente prescrita y adecuadamente administrada. (No se dan ninguna de las circunstancias descritas en 15.11.2. o en 15.11.3.)

15.12.3. Reacciones alérgicas

Se consideran RAM salvo que el clínico indique lo contrario.

15.12.4. Efectos acumulativos de sustancia terapéutica.

Se consideran RAM en aquellas sustancias con estrechos márgenes entre rango terapéutico y rango tóxico a pesar de que en su expresión diagnóstica se le denomine intoxicación, excepto que se documente una condición de 15.11.2. o 15.11.3.

15.12.5. Interacción entre fármacos.

Cualquier interacción que no implique algún concepto de 15.11.2. o 15.11.3. será considerada RAM.

15.13. CLASIFICACIÓN DE INTOXICACIONES Y RAM

15.14. USO DE LA TABLA DE ENVENENAMIENTOS Y CAUSAS EXTERNAS DE EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS QUÍMICAS

15.14.1 Estructura de la tabla

15.14.2. Pautas de utilización

15.15. EFECTOS TARDÍOS DE INTOXICACIONES Y RAM

15.15.1. Para RAM

Los efectos tardíos de reacciones adversas a medicamentos tienen peculiaridades en su clasificación frente a la norma general.

15.15.2. Para intoxicaciones.

Para las intoxicaciones se siguen las normas generales de efectos tardíos

15.15.3. No serán efectos tardíos.

No serán considerados como efectos tardíos las manifestaciones producidas a largo plazo por un fármaco, prescrito y administrado adecuadamente, y que en el proceso siga siendo aplicado. Serán considerados RAM. (Ver 15.12.4.).

15.16. OTROS EFECTOS DE CAUSAS EXTERNAS

Los códigos de la sección OTROS EFECTOS Y EFECTOS NO ESPECIFICADOS DE CAUSAS EXTERNAS (990-995) clasifican manifestaciones producidas por agentes físicos, de uso terapéutico o no terapéutico, como temperatura, presión, luz, ... y las producidas por otras causas externas no clasificadas en otro sitio, para su uso se deberá tener especial cuidado buscando mayor información en la historia clínica para asignar códigos más específicos.

16. EFECTOS TARDÍOS

16.1. DEFINICIÓN

Serán las secuela producidas por una patología aguda padecida con anterioridad.

Resuelta la patología aguda, no existe período de tiempo que condicione la definición de un proceso como efecto tardío de aquella.

16.2. CLASIFICACIÓN DE EFECTOS TARDÍOS

La clasificación de los efectos tardíos utiliza tres códigos (codificación múltiple) para los siguientes elementos.

16.3. SECUENCIA DE CÓDIGOS EN EFECTOS TARDÍOS

Para la clasificación de los tres conceptos descritos en 15.2 se siguen las siguientes normas.

17. COMPLICACIONES DE CUIDADOS QUIRÚRGICOS Y MÉDICOS NO CLASIFICADOS BAJO OTROS CONCEPTOS

17.1. CUÁNDO SE UTILIZAN.

El uso de los códigos de la secciÓn COMPLICACIONES DE CUIDADOS QUIRÚRGICOS Y MÉDICOS NO CLASIFICADOS BAJO OTROS CONCEPTOS (996-999) o de cualquier otro del tabular que se consideren adecuados para este fin sólo se hará cuando claramente esté expresada la relación causal entre la patología y los cuidados recibidos.

17.2. NO SON COMPLICACIONES DE CUIDADOS.

Los cuidados inadecuados

Los cuidados posteriores en los que la patología que provocó el cuidado ha desaparecido y para los que se utilizarán en su clasificación secciÓn PERSONAS QUE ENTRAN EN CONTACTO CON LOS SERVICIOS SANITARIOS PARA PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS Y CUIDADOS POSTERIORES (V50-V58) (V50 se excluye para los fines aquí descritos).

17.3. PERÍODO DE TIEMPO.

No hay período de tiempo para considerar que una complicación es debida a un cuidado.

Si algún código de la CIE-9-MC utiliza el concepto de postoperatorio inmediato se deberá entender como período transcurrido entre el procedimiento y el alta del paciente.

17.4. NOTAS DE EXCLUSIÓN EN LA SECCIÓN 996-999

En la sección COMPLICACIONES DE CUIDADOS QUIRÚRGICOS Y MÉDICOS NO CLASIFICADOS BAJO OTROS CONCEPTOS (996-999), existen notas en las que se relacionan un amplio número de códigos que a lo largo del tabular recogen complicaciones de cuidados.

17.5. COMPLICACIONES CARDÍACAS EN CIRUGÍA

Ver 8.3

AUTORES

CAROLINA CONEJO GÓMEZ
EMILIA FERNÁNDEZ MORALES
ANA LÓPEZ PULIDO
ALFONSO MARTÍNEZ REINA
JOSÉ DEL RÍO MATA
CARMEN RODRÍGUEZ LUCAS