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© MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA
CENTRO DE PUBLICACIONES
Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid
NIPO: 351-02-018-0
Depósito Legal: M-11.127-2002
Imprime: Neografis, S. L.
COORDINACIÓN
María del Val Díez Rodrigálvarez
Consejera Técnica. Responsable del área de Atención Farmacéutica. Dirección
General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Nieves Martín Sobrino
Subdirectora General de Asistencia y Prestación Farmacéutica Dirección General
de Farmacia y Productos Sanitarios.
GRUPO DE EXPERTOS
Flor Álvarez de Toledo Saavedra
Joaquim Bonal de Falgas
Encarnación Cruz Martos
Joan Durán Pou
María José Faus Dáder
Benet Fité Novellas
Íñigo Gorostiza Hormaetxe
Manuel Machuca González
María Ángeles de Marino Gómez-Sandoval
Guillermo Navarro Ojel-Jaramillo
Luis Salar Ibáñez
María Sanjurjo Sáez
El proceso de cambio que está experimentando la farmacia asistencial en España y en el resto de países occidentales se remonta a la última década, pero ha sido en los dos últimos años cuando esta evolución ha alcanzado un grado de repercusión profesional suficiente como para testimoniar que es ya un hecho firme y fundado.
En todos los cambios hay momentos en que se crean incertidumbres importantes, que provocan debates y hacen aflorar múltiples posibilidades y teorías a veces difíciles de cohesionar. El desarrollo de la nueva farmacia, orientada a las necesidades del paciente que utiliza medicamentos, no ha sido ajeno a esta experiencia enriquecedora de que surjan diversas interpretaciones a la hora de llevar a la práctica una teoría que, sin duda, debe adaptarse a las condiciones concretas del entorno.
La Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios ha sido testigo de las iniciativas que los profesionales han emprendido, y ha respaldado decididamente el avance de la farmacia en su acercamiento al paciente, siempre respetando la labor del médico, en el convencimiento de que es beneficioso para el ciudadano que el farmacéutico se implique más y mejor en el servicio que presta.
La implicación de la Administración en este movimiento surgió como respuesta a la demanda de los propios farmacéuticos, que acudieron a las Autoridades Sanitarias solicitando la colaboración en la implantación del nuevo modelo de ejercicio profesional.
Desde el primer momento hemos sido conscientes de los enormes esfuerzos que han realizado para modificar su ejercicio actual. Sin rupturas, partiendo de una base firme de servicio al ciudadano, se ha dado un paso adelante con el soporte que el avance de la ciencia y el conocimiento han aportado. Los problemas relacionados con los medicamentos son considerados en algunos sectores como una patología emergente, cuya prevención y resolución pasa por mejorar el uso que de éstos se hace. Esta revelación ha calado hondo en la profesión farmacéutica. Y su respuesta ha sido aceptar el compromiso y ofrecer soluciones, en cooperación y tratando de integrar sus servicios en la asistencia multidisciplinar, siempre en beneficio del paciente.
Pero, como decía al principio, en este proceso ha habido momentos de incertidumbre y de debate, que aparentemente han revelado diferencias en el camino correcto a seguir para la generalización de esta práctica orientada hacia el paciente. Estas diferencias se han constituido a veces en barreras artificiales, tanto entre los propios farmacéuticos como ante otros colectivos, que han observado el nacimiento de la Atención Farmacéutica, a veces con escepticismo, y a veces con desconcierto. Convencidos de que toda divergencia, lejos de ser un problema, es algo enriquecedor y propio de una profesión, y de que todos los planteamientos tienen grandes dosis de convergencia, la Dirección general de Farmacia y Productos Sanitarios propició el establecimiento de unos criterios comunes que sirvieran de base y referente para todo desarrollo posterior, criterios obtenidos por la vía del consenso.
Este punto es de gran importancia, ya que la presente monografía no pretende ser algo imperativo, y obviamente carece de entidad normativa. Pero innegablemente tiene un peso específico importantísimo, precisamente por tratarse de un documento emanado "de abajo hacia arriba", creado, discutido y diseñado por los propios profesionales, y contar además con el respaldo de las Autoridades Sanitarias.
Cuando este proyecto comenzó en el seno de la Dirección General, se tuvo la conciencia clara de que, si bien escribir unas pautas para la práctica desde un despacho era algo relativamente fácil, no era esa la vía adecuada para conseguir un documento de utilidad práctica. Se inició entonces una intensa labor de búsqueda y profundización en el conocimiento de la realidad entonces existente, contactando de forma directa con farmacéuticos de oficina de toda España, conociendo su labor y su interpretación de los posibles elementos a integrar en la práctica. Además se revisaron todo tipo de publicaciones, talleres, cursos, e iniciativas emprendidas en muy diferentes ámbitos, como el académico, el asistencial, o la investigación. Toda esta labor permitió hacer un esbozo de la situación, y fue el punto de partida para la creación de un grupo de trabajo específico sobre Atención Farmacéutica.
Con satisfacción puedo decir que una de las tareas más difíciles entonces fue el diseño de ese grupo, dado el elevado número de candidatos que a nuestro criterio tenían gran experiencia y criterio en esta disciplina. La búsqueda de un equipo operativo nos hizo decantarnos por no convocar a más de doce personas para las reuniones de trabajo, aunque cada una de ellas supuso a su vez una pequeña red de comunicación con otros profesionales, en un efecto multiplicador de las aportaciones al consenso.
Otro criterio importante fue el conseguir una representación lo más variada posible en cuanto a factores como la distribución geográfica, buscando la participación de profesionales de diferentes Comunidades Autónomas y pertenecientes a grupos de trabajo distintos. Se tuvo en cuenta además la inclusión de los principales ámbitos de ejercicio profesional, con representación mayoritaria de la Oficina de Farmacia, pero implicando desde el principio a la Farmacia Hospitalaria, la Farmacia de Atención Primaria y la Universidad. Se decidió añadir a estos sectores la visión de la Inspección Sanitaria, concienciados de que su aportación complementaría a los anteriores desde un enfoque distinto. Finalmente, y pese a que por tratarse de un trabajo de contenido meramente técnico no se convocaron a Instituciones sino a expertos, se consideró imprescindible contar con la representación del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y de la Fundación Pharmaceutical Care España. Con estos criterios, y con información de más de doscientos profesionales, se constituyó finalmente el Grupo de Consenso autor de este trabajo.
Durante siete meses, los doce expertos convocados para este proyecto han acudido a reuniones periódicas en el Ministerio de Sanidad y Consumo, trabajando activamente en la documentación y búsqueda de soluciones y puntos de encuentro a los problemas planteados.
Sé positivamente que el esfuerzo ha sido importante, y que el acuerdo no siempre ha sido alcanzado con facilidad, pero también que el documento finalmente presentado no es un pacto de mínimos, de esos que a menudo al final no contentan a nadie. El propio grupo ha realizado un esfuerzo enorme de cohesión y de creación de elementos básicos robustos, avanzando sin presiones hacia soluciones que convencieran a todos. Ha sido un trabajo en equipo ejemplar, y creo que el resultado está a la altura de lo esperado.
Evidentemente se trata de un punto de partida, de una cuestión abierta, como es propio de un documento técnico consensuado entre profesionales. Confío en que ayudará a que la implantación generalizada de la Atención Farmacéutica esté cada día más cercana, porque es lo mejor que podemos desear a los ciudadanos españoles que consumen medicamentos.
Federico Plaza Piñol
Director General de Farmacia y Productos Sanitarios
La implantación generalizada del modelo de atención farmacéutica en España plantea como primera necesidad el circunscribir adecuadamente el término atención farmacéutica en el marco de funciones encomendadas al farmacéutico por la Ley 16/1997 de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia. Tras debatir las diferentes interpretaciones del término en la actualidad y analizar su significado en la legislación nacional y autonómica, se puso de manifiesto la necesidad de estructurar las distintas actuaciones profesionales, agrupándolas bajo una denominación que cumpla con las siguientes características:
Bajo esta perspectiva, recogiendo las distintas funciones asistenciales del farmacéutico, marcadas por la mencionada Ley 16/97, y por las distintas leyes autonómicas en materia de farmacia, se distinguen las siguientes situaciones:
A partir de este esquema, se pretende potenciar las actividades asistenciales orientadas fundamentalmente al paciente que consume medicamentos, cuyo beneficio es el principal objetivo del ejercicio del farmacéutico como profesional sanitario. Para ello es necesario promover un modelo de implantación de la atención farmacéutica, teniendo como meta alcanzar la máxima aportación profesional en cada actividad, y tendiendo a la generalización de la práctica del seguimiento del tratamiento farmacoterapéutico individualizado por el farmacéutico. Para asentar las bases de este modelo de ejercicio profesional se proponen los siguientes conceptos:
"ATENCIÓN FARMACÉUTICA es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades "1.
"Dentro de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA se distinguen actividades que podrían agruparse en el ámbito de la CLíNICA por estar orientadas a la asistencia al sujeto en el manejo de los medicamentos antes que al medicamento en sí. Son actuaciones como: la indicación de medicamentos que no requieren prescripción médica, prevención de la enfermedad, educación sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento farmacoterapéutico personalizado y todas aquellas otras que se relacionan con el uso racional del medicamento ."
Por su importancia entre estas actividades clínicas, se destaca la siguiente función asistencial:
" SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO PERSONALIZADO , es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM) , de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente."
1 Definición propuesta por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid, y aceptada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Abreviada.
Tomando como base estos conceptos, existen una serie de elementos que deben ser tenidos en cuenta en el diseño de esta práctica profesional:
2.1. Evolución del servicio de dispensación
La dispensación es el servicio que generalmente supone el centro de la actividad del farmacéutico y representa la principal demanda del consumidor. En el modelo tradicional de farmacia, el farmacéutico atiende a las necesidades del usuario por medio del llamado consejo farmacéutico. Sin embargo, actualmente cabe plantearse el papel del farmacéutico ante usuarios que, por sí mismos, no plantean ninguna cuestión. Los elementos que introduce el cambio de modelo son fundamentalmente:
Dada la necesidad de evolución, se pretende diseñar los elementos básicos que debe contener la mecánica de trabajo del farmacéutico ante la dispensación, de manera que, este trabajo, no sea un fin sino un medio. Sólo si esta actividad sirve de soporte para realizar atención farmacéutica clínica, tendrá justificación su inclusión en el concepto de atención farmacéutica orientada hacia el paciente.
2.2. Objetivos de este servicio en el entorno de la atención farmacéutica
El acato de dispensación es un acto profesional complejo, y nunca algo meramente mecánico, de manera que, cuando una persona acude a una farmacia a por un medicamento, el farmacéutico debe tener como objetivos simultáneos los siguientes:
Esto implica que, además de la entrega del medicamento, este acto único de dispensación debe servir como:
2.3. Requisitos de este modelo de dispensación
El ejercicio de la dispensación adecuada en las farmacias debe cumplir con al menos tres requisitos básicos:
2.4. Diseño del servicio de dispensación
Una vez establecidos los objetivos perseguidos con la dispensación, y los requisitos que deben cumplirse, a la hora de establecer el mecanismo de la práctica en el contexto de la atención farmacéutica, deberán tenerse en cuenta los siguientes elementos:
I. La dispensación deberá ser realizada siempre por un farmacéutico o bajo su supervisión personal y directa . La necesaria garantía sanitaria y de calidad del servicio prestado al consumidor requiere la adecuada identificación del personal de la farmacia en función de su cualificación técnica: farmacéuticos y personal auxiliar.
II. La dispensación se realizará con agilidad suficiente, pero en ningún caso esto condicionará la calidad de la misma. Es necesario trasmitir al usuario que el proceso de adquisición de un medicamento puede requerir invertir un cierto tiempo, por su propio beneficio.
III. El farmacéutico en la dispensación verificará sistemáticamente al menos que:
El paciente conoce el objetivo del tratamiento
El paciente conoce la forma de administración correcta del medicamento y,Que, con la información disponible en ese momento, el medicamento no es inadecuado para ese paciente (medicación concomitante, otras enfermedades, embarazo, etc.).
Además se valorarán todos aquellos aspectos que a juicio del farmacéutico sea necesario tener en cuenta para ese paciente y/o ese medicamento concreto.
IV. En función de la verificación realizada, el farmacéutico decidirá la dispensación o no del medicamento y/o la remisión a su médico. En caso de decidir no dispensar, siempre se proporcionará al interesado información adecuada sobre el posible problema detectado, pero nunca se cuestionará la actuación de otros profesionales sanitarios. Es recomendable la realización de notas o breves informes de remisión por escrito. Así mismo, la información al paciente se proporcionará preferiblemente por escrito (puede ser con ayuda de trípticos, fichas, etc.).
V. En la medida de lo posible, los criterios de derivación a otros servicios sanitarios deberían ser consensuados con los profesionales implicados. Esto supone el establecimiento de canales fluidos de comunicación con los profesionales de otros niveles asistenciales, fundamentalmente de atención primaria. También puede suponer la cooperación con servicios sociales.
VI. Durante la dispensación, el farmacéutico valorará la posibilidad o necesidad de ofrecer al paciente otros servicios farmacéuticos disponibles (farmacovigilancia, educación sanitaria, seguimiento farmacoterapéutico personalizado...).
VII. Cada oficina de farmacia debería disponer de procedimientos normalizados de trabajo (PNT) para la dispensación. En la redacción de estos procedimientos deberá tenerse en cuenta que éstos deben responder a las cinco preguntas básicas: ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Quién?, ¿Cuándo? y ¿Dónde? referidas al acto de la dispensación. En esta actividad los PNT contemplarán casos tipo , tales como:
- Dispensación de medicamentos con receta médica.
- Dispensación de medicamentos que no requieren receta médica. En este caso el farmacéutico es posiblemente el primer, y quizá único, contacto con el sistema sanitario y es necesario prevenir la automedicación inadecuada, transformando el proceso en automedicación asistida.
- Dispensación al propio paciente, o bien a un intermediario (familiar, amigo, cuidador directo...) o entrega de medicación en el domicilio (debe garantizarse el mismo nivel de atención que el proporcionado en la farmacia).
- Dispensación a pacientes institucionalizados (residencias, clínicas privadas, centros sociosanitarios, etc.). El farmacéutico es igualmente responsable de este acto de dispensación y deberá establecer los mecanismos adecuados para la correcta atención farmacéutica a esos pacientes.
VIII. El ejercicio profesional adecuado en la dispensación exige la formación continuada del farmacéutico. Además, para conseguir la máxima eficiencia en el servicio, el farmacéutico fomentará y facilitará la formación continuada del personal auxiliar. Dicho personal auxiliar apoyará al farmacéutico en las tareas administrativas y logísticas relacionadas con el acto de la dispensación.
IX. Es necesario elaborar un registro adecuado y conservar documentación de las actividades realizadas en el caso de intervención , no sólo en términos cuantitativos, sino fundamentalmente cualitativos.
2.5. Evaluación del servicio de dispensación
Para garantizar el adecuado desarrollo de la dispensación, y la mejora progresiva del servicio, es necesario evaluar la práctica realizada.
La evaluación se basará en la valoración del grado de cumplimiento de los procedimientos normalizados de trabajo para esta actividad. ésta se podrá realizar mediante:
La evaluación del servicio puede hacerse internamente por el propio farmacéutico responsable o por un evaluador externo.
2.6. Resumen: Elementos indispensables para una adecuada dispensación
3.1. Concepto
Se entiende por consulta o indicación farmacéutica, el servicio que es prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir, y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto. Esta intervención es de gran importancia, ya que, en la mayoría de los casos, el farmacéutico es el primer o único contacto del usuario con el sistema de salud. Se simboliza con la frase "¿Qué me da para…?". Este proceso debe enmarcarse dentro de las actividades clínicas de atención farmacéutica ya que debe abordarse con el compromiso de cubrir las necesidades del paciente evitando la aparición de problemas relacionados con los medicamentos, siempre en un contexto de uso racional de los tratamientos y mediante la aplicación de criterios científicos y técnicos.
Parte de los objetivos han de ser comunes a los descritos para la dispensación. La ventaja en este caso es que el paciente o usuario demanda la actuación del farmacéutico.
3.2. Objetivos de este servicio en el entorno de la atención farmacéutica
Ante una persona que realiza una consulta en la farmacia sobre un problema de salud, el farmacéutico debe tener como objetivos los siguientes:
Esto supone que en el momento en el que el farmacéutico es consultado, debe detectar otras necesidades y ofertar, en su caso, otros servicios de atención farmacéutica clínica (identificar pacientes susceptibles de recibir educación sanitaria, seguimiento farmacoterapéutico personalizado, etc.) o, si es necesario, la remisión al médico.
3.3. Requisitos de este modelo de consulta o indicación farmacéutica
El servicio que ofrece el farmacéutico al ser consultado sobre la especialidad farmacéutica que, sin requerir receta médica, sea más adecuada para el tratamiento de un síntoma menor, debe cumplir los siguientes requisitos:
3.4. Diseño del servicio de consulta o indicación farmacéutica
De acuerdo con los objetivos perseguidos ante una consulta de indicación farmacéutica y con relación a los requisitos que deben cumplirse, el servicio debe diseñarse teniendo en cuenta los siguientes elementos:
3.5. Evaluación del servicio de consulta o indicación farmacéutica
Para garantizar el adecuado desarrollo de la consulta o indicación farmacéutica, y la mejora progresiva del servicio, es necesario evaluar la práctica realizada.
La evaluación del proceso se basará en la valoración del grado de cumplimiento de los procedimientos normalizados de trabajo para esta actividad. ésta se podrá realizar mediante:
La evaluación del servicio puede hacerse internamente por el propio farmacéutico responsable o por un evaluador externo.
3.6. Resumen: Elementos indispensables para la adecuada consulta o indicación farmacéutica:
4.1. Concepto
Conforme a la definición, el seguimiento farmacoterapéutico personalizado es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
El seguimiento farmacoterapéutico es un elemento necesario de la asistencia sanitaria y debe estar integrado con los otros elementos. Este servicio es proporcionado para el beneficio directo del paciente y por tanto el farmacéutico es responsable directo ante éste de la calidad de la asistencia.
Conviene destacar que el seguimiento farmacoterapéutico personalizado no constituye, en ningún caso, un intento de invadir competencias de otros miembros del equipo de salud. La colaboración multidisciplinar es indispensable para proporcionar una asistencia sanitaria global y completa. La existencia de una importante morbilidad y mortalidad asociada al uso de fármacos hace que la participación del farmacéutico en la prevención, detección, y resolución de problemas relacionados con los medicamentos sea una responsabilidad ineludible, tanto por motivos legales como, lo que es más importante, por ética profesional.
En el ejercicio profesional del farmacéutico, el adecuado desarrollo del seguimiento farmacoterapéutico personalizado requerirá un esfuerzo especial de estudio y formación continua. Este esfuerzo debe estar orientado a la búsqueda de soluciones a las necesidades concretas de un sujeto determinado que acude a la farmacia.
El farmacéutico deberá desarrollar habilidades nuevas, que le permitan mejorar su comunicación con el paciente y con otros profesionales sanitarios (farmacéuticos de otros ámbitos, médicos, personal de enfermería, odontólogos, fisioterapeutas...). Esta comunicación deberá ser verbal y escrita. Debe respetarse además el derecho del paciente a la información adecuada, a su autonomía de decisión, y a la protección de sus datos de carácter personal.
4.2. Objetivos de este servicio en el entorno de la atención farmacéutica
El servicio de seguimiento farmacoterapéutico personalizado debe pretender los siguientes objetivos:
4.3. Requisitos del servicio de seguimiento farmacoterapéutico personalizado
La oferta y realización del seguimiento farmacoterapéutico de un paciente concreto es un servicio novedoso y complejo que conlleva una serie de exigencias y requisitos ineludibles, expuestos a continuación:
4.4. Diseño del servicio de seguimiento farmacoterapéutico personalizado
De acuerdo con los objetivos asistenciales perseguidos con la realización de este servicio, y respetando los requisitos exigidos, el seguimiento del tratamiento en un paciente debe diseñarse conforme a las siguientes premisas:
4.5. Evaluación de la práctica del seguimiento farmacoterapéutico personalizado
Para garantizar el adecuado desarrollo del seguimiento farmacoterapéutico, y la mejora progresiva del servicio, es necesario evaluar la práctica realizada.
La evaluación se basará en la valoración del grado de cumplimiento de los procedimientos normalizados de trabajo para esta actividad. ésta se podrá realizar mediante:
La evaluación del servicio puede hacerse internamente por el propio farmacéutico responsable o por un evaluador externo.
Debería realizarse una valoración de las actuaciones en función de los resultados obtenidos en salud, clasificándolos en función de su relevancia o importancia y, en la medida de los posible, haciendo una evaluación de impacto económico de la actividad. Además, puesto que se pretende una práctica integrada en el Sistema de Salud, debe tenerse en consideración la valoración de este servicio por parte de los demás profesionales sanitarios.
4.6. Resumen: Elementos indispensables para el adecuado seguimiento farmacoterapéutico personalizado
El ejercicio de la atención farmacéutica de forma integral es un proceso evolutivo que parte de la práctica profesional tradicional. Este proceso requiere una adaptación del farmacéutico y de su entorno, con el fin de que toda la práctica se dirija hacia la satisfacción de las necesidades del paciente en relación con los medicamentos que utiliza.
Es un hecho que los ciudadanos a menudo tienen problemas cuando utilizan los medicamentos, por múltiples motivos, asociados a la complejidad de nuestra sociedad y de la propia terapia. Ante este suceso el farmacéutico no puede eludir su responsabilidad en el proceso asistencial, utilizando sus conocimientos para minimizar en lo posible la aparición de esos problemas, y contribuyendo a resolverlos lo antes posible cuando aparezcan. Este objetivo sólo puede lograrse orientando todas las actividades de la farmacia hacia una misma dirección, e implicándose en el equipo asistencial.
Esto requiere un esfuerzo indudable, y la superación de dificultades que son menores a medida que se avanza en la tarea. Ante el reto planteado, los avances de la tecnología y, sobre todo, el trabajo en equipo, son herramientas de gran ayuda para el crecimiento y desarrollo de una buena labor asistencial. El marco legislativo existente, y el aval de las publicaciones científicas, constituyen un respaldo suficiente para aquellos que se inician ahora en este camino.
Este documento es un punto de partida. A partir de los conceptos básicos
planteados, es lógico que los profesionales desarrollen su práctica habitual
conforme a su propio criterio y situación, puesto que la existencia de
diferencias es algo innato al desarrollo de cualquier profesión. El objetivo
perseguido merece el esfuerzo a realizar .
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