Guía de Nutrición Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud

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Resumen

La nutrición enteral representa una alternativa para muchos pacientes que presentan incapacidad de utilizar alimentos de consumo ordinario a causa de su situación clínica. El avance en las fórmulas, métodos y vías de administración la han convertido en una técnica sencilla y útil para tratar múltiples situaciones que cursan con alteraciones de la ingesta, digestión o absorción de nutrientes.

La nutrición enteral domiciliaria (NED) es la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o corregir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio cuyas necesidades no pueden ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario. La NED permite al paciente permanecer en su entorno sociofamiliar, con similares garantías de seguridad y eficacia, siempre que se programe adecuadamente el tratamiento y el seguimiento del paciente.

Esta Guía pretende dar unas líneas claras de actuación, consensuadas entre expertos, que permitan llevar a cabo, de una forma racional, las indicaciones de nutrición enteral domiciliaria contempladas en la normativa, la elección de la dieta más adecuada a cada situación clínica, los controles y medidas a adoptar en caso de aparición de complicaciones, el seguimiento del tratamiento y la educación que han de recibir el paciente y sus cuidadores para un uso adecuado de la nutrición enteral en el domicilio.

Mediante esta Guía se trata de:

• unificar criterios y conceptos sobre indicación, tratamiento y seguimiento de los pacientes que reciben NED y
• contribuir al éxito de los tratamientos de NED (cuidadosa selección de pacientes, adecuación de las fórmulas y las pautas de administración a las características de cada paciente y un entrenamiento eficaz desde el mismo momento de la indicación).

Los principales aspectos que recoge la Guía son:

Criterios de inclusión de pacientes en un programa de nutrición enteral domiciliaria: Para que la nutrición enteral domiciliaria sea financiada por el Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con lo dispuesto en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se precisa el cumplimiento de todas y cada una de las exigencias siguientes:

1. El paciente deberá tener una de las patologías recogidas en el dicho real decreto.
2. Su cuadro clínico corresponderá a alguna de las situaciones clínicas siguientes que justifican la necesidad de la indicación:
   • Alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito, que cursan con afagia o disfagia severa y que precisan sonda. Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda está contraindicada, podrá utilizarse nutrición enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicación del tratamiento.
   • Trastornos neuromotores que impiden la deglución o el tránsito y precisan sonda.
   • Requerimientos especiales de energía y/o nutrientes.
   • Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa.
   • En el caso de pacientes con disfagia neurológica o excepcionalmente motora, que tienen posibilidad de ingerir alimentos sólidos sin riesgo de aspiración, pero que sufren aspiración o riesgo de aspiración para alimentos líquidos cuando éstos no pueden ser espesados con alternativas de consumo ordinario, se les podrán indicar módulos espesantes, con el fin de tratar de evitar o retrasar el empleo de sonda o gastrostomía.
3. Se cumplen todos y cada uno de los siguientes requisitos:
   • Las necesidades nutricionales del paciente no pueden ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario,
   • La administración de nutrición enteral permita lograr una mejora en la calidad de vida del paciente o una posible recuperación de un proceso que amenace su vida,
   • La indicación se basa en criterios sanitarios y no sociales,
   • Los beneficios de la nutrición enteral superan a los riesgos,
   • El tratamiento se valora periódicamente.
4. Además, para que un paciente pueda recibir NED deben concurrir las siguientes circunstancias:
   • Estado clínico apropiado para permitir su traslado al domicilio.
   • Patología de base estabilizada o que puede ser controlada por un equipo de asistencia domiciliaria.
   • Aceptación del tratamiento por parte del paciente o persona responsable.
   • Entrenamiento adecuado al paciente y/o sus cuidadores, desde el momento de la indicación.
   • Condiciones del domicilio adecuadas: posibilidad de almacenamiento del producto, condiciones higiénicas, etc.
   • Pruebas de tolerancia previas: antes de que el paciente sea dado de alta debe probarse la tolerancia a la fórmula y a la pauta de administración requerida.

La selección del tipo de fórmula dependerá de las necesidades fisiológicas del paciente, de las patologías asociadas y de su capacidad digestiva, absortiva y metabólica. En el caso de pacientes con gastrostomía, puede estar indicado el uso de alimentos de consumo ordinario triturados, administrados a través del estoma.

Para la elección de la vía de acceso se tendrá en cuenta la enfermedad de base, la duración previsible del tratamiento y las necesidades del paciente/familia.

El método de administración de la fórmula se ajustará a las necesidades de cada paciente, al igual que la pauta. Han de considerarse, igualmente, la tolerancia del paciente y su riesgo de aspiración.

La pauta de administración dependerá evidentemente del tipo de vida que haga el paciente y de la tolerancia demostrada, pudiéndose optar por infusión continua durante 24 horas o continua sólo durante el día o la noche o infusión intermitente a lo largo del día, simulando los horarios fisiológicos de las ingestas.

La mayoría de las complicaciones derivadas de la utilización de la nutrición enteral son de índole mecánica (desplazamientos de las sondas, obstrucciones,...) o gastrointestinal (vómitos, diarrea, estreñimiento,...). La broncoaspiración es una de las complicaciones que puede revestir mayor trascendencia. Se recogen en un anexo de la Guía las causas de estas complicaciones y la forma de actuar cuando se presentan.

El seguimiento de los pacientes deberá asegurar la cobertura de sus necesidades nutricionales en caso de que éstas cambien y resolver los problemas que pudieran producirse durante el tratamiento. El seguimiento deberá hacerse hasta que la NED sea suspendida.

Una vez establecida la necesidad de NED, es preciso llevar a cabo un riguroso programa de educación y entrenamiento a los pacientes y/o cuidadores que permita poner en práctica una nutrición eficaz, reduciendo al máximo las complicaciones y procurando facilitar en lo posible la independencia y autosuficiencia de los pacientes. Se recogen los objetivos del programa de educación, cómo y cuándo se debe realizar, a quién debe ir dirigido y cuál es su contenido