Políticas de Normalización y Terminología
Principios y estrategias de interoperabilidad semántica para los sistemas de información clínicos del SNS
PREFACIO DE LA SUBDIRECCIÓN GENERAL DE INFORMACIÓN SANITARIA
La normalización de información clínica se hace necesaria para garantizar la correcta interoperabilidad entre los diversos sistemas de información departamentales y especializados. A su vez, los conceptos normalizados serán fundamentales para registrar y explotar los datos clínicos, permitiendo documentar de manera eficaz nuevas entidades clínicas y procedimientos.
Desde la Subdirección General de Información Sanitaria renovamos nuestro compromiso con la gestión, mantenimiento y actualización de estas terminologías que servirán como referencia para normalizar e intercambiar información clínica. Este compromiso se rige por una serie de principios y se ejecuta siguiendo estrategias concretas que se plasman en este documento.
Entre los principios fundamentales cabe reseñar la necesidad de disponer de información normalizada basada en modelos de referencia para que los sistemas de información clínica sean interoperables. Estos contenidos serán el resultado de la contribución de los distintos integrantes del Sistema Nacional de Salud, empleando recursos compartidos y colaborando para evitar la duplicidad de esfuerzos innecesarios.
En cuanto a las estrategias podemos destacar la creación y difusión de modelos de información de referencia, desarrollándose desde el propio Ministerio de Sanidad un servidor de terminologías de referencia que permita crear una red colaborativa de servidores entre instituciones clínicas. Los recursos y herramientas generados irán acompañados de las consiguientes acciones formativas, sistemas de acreditación y marco regulatorio.
Asimismo, el Ministerio de Sanidad tomará un papel de coordinación de los distintos esfuerzos de creación de terminologías y normalización de información por parte de los integrantes del Sistema Nacional de Salud.
Mercedes Alfaro Latorre
Subdirectora General de Información Sanitaria
Ministerio de Sanidad
INTRODUCCIÓN
El Sistema Nacional de Salud (SNS) cuenta con una variedad de Sistemas de Información de Historia Clínica Electrónica y de Receta Electrónica. Existen también numerosos sistemas de información departamentales y especializados en gestión de pacientes, salud pública, investigación, docencia, gestión y evaluación sanitarias.
Este documento trata de definir unos principios básicos, unas estrategias factibles y unas directrices claras de normalización terminológica para conseguir la interoperabilidad de los sistemas de información clínicos y describir mecanismos eficaces de coordinación a aplicar para obtener el máximo rendimiento del esfuerzo compartido de desarrollo y despliegue de los recursos de normalización.
Esta definición de Políticas de Normalización de Terminologías se dirige a la totalidad de las organizaciones que forman parte del SNS. Las necesidades de los distintos agentes del SNS serán la guía para mejorar su contenido y adaptarlo para que cumpla de forma efectiva con las demandas prioritarias de dichos agentes, formuladas a través de aquellos órganos representativos (ya existentes o constituidos) que tengan como objetivo optimizar la interoperabilidad semántica de la información clínica.
PRINCIPIOS
Los principios fundamentales de la interoperabilidad de la información clínica serán la base de las estrategias y dichas estrategias se implementarán siguiendo un conjunto de directrices que se irán publicando en lo sucesivo a través de los mecanismos de comunicación habilitados para tal fin.
Principio 1: Necesidad de información clínica interoperable
Normalizar la terminología clínica es un requisito clave para la interoperabilidad de la información generada por la actividad sanitaria. Numerosos esfuerzos se han centrado en mejorar la accesibilidad de clasificaciones y nomenclaturas, con el fin de facilitar la captura directa de terminología normalizada en las aplicaciones informáticas, y para contar con terminologías de referencia para facilitar la comunicación de contenidos de forma fiel a los significados.
Principio 2: Evitar duplicidad de esfuerzos innecesarios
Atender a las necesidades de normalización terminológica exige contar con una infraestructura tecnológica compartida y programas de colaboración y cooperación, para evitar la multiplicación de esfuerzos no coordinados entre los equipos humanos de las diferentes administraciones sanitarias. Es un deber administrar los recursos de tal forma que se eviten trabajos redundantes y se favorezca la colaboración entre los agentes del SNS.
Principio 3: Los elementos utilizados en la normalización deben partir de modelos de referencia definidos
La normalización de la codificación de términos no es suficiente para asegurar la interoperabilidad de unidades semánticas completas. Se necesitan dos tipos de recursos: modelos de información y elementos de terminología. Ambos son necesarios para alcanzar la interoperabilidad de los contenidos. Los modelos de información deben estar construidos a partir de modelos de referencia normalizados. Como requisito adicional, los componentes de los modelos deben estar adecuadamente enlazados con las codificaciones normalizadas y las opciones terminológicas apropiadas para cada caso y contexto.
Principio 4: Las políticas de normalización necesitan una infraestructura de servicios compartida
El Ministerio de Sanidad desarrolla una infraestructura de servicios de provisión de modelos de información clínica y servicios terminológicos. Dicha infraestructura está destinada a atender las necesidades internas comunes de las Comunidades Autónomas y a favorecer la comunicación de información clínica interoperable en todo el SNS y en las organizaciones que prestan asistencia sanitaria en España, en el ámbito de la Unión Europea y, en un futuro no lejano, a escala global.
Principio 5: Serán necesarios recursos compartidos y reutilizables de terminología
El Ministerio de Sanidad establecerá distintos tipos de Servicios Terminológicos de Referencia para el SNS, capaces de proporcionar a las Comunidades Autónomas, Servicios de Salud, Organizaciones y Centros Sanitarios y Proveedores de Tecnologías de Información y Comunicaciones, los recursos terminológicos necesarios para dotar a la información clínica de medios de representación inequívoca y de un alto grado de interoperabilidad.
Existen varios tipos de recursos terminológicos que es útil tener disponibles de forma compartida. El recurso más utilizado será SNOMED CT (terminología de referencia para el SNS por acuerdo del Consejo Interterritorial de Salud).
También se proporcionarán servicios basados en recursos electrónicos de clasificaciones y taxonomías (CIE-9-MC, ICD-10, CIE-10-ES, CIE-10-PCS, CIEO-3, CIAP-2 y ATC), así como tesauros y ontologías formales de representación de conocimiento basados en conceptos codificados de las terminologías soportadas. La lista de productos prevista es muy amplia, si bien es importante atender a las prioridades de los usuarios de forma ordenada y lógica.
Principio 6: Contribución a la implementación de las políticas de normalización en el SNS
En base a los principios generales de cohesión y sostenibilidad del SNS, desde el Ministerio de Sanidad, en la medida de las posibilidades, se trabajará para proveer a los distintos agentes del SNS de una serie de servicios que permitan aunar esfuerzos y converger hacia la incorporación de las directrices de interoperabilidad semántica definidos.
ESTRATEGIAS
Las estrategias de interoperabilidad del SNS se basan en modelos, terminologías, enlaces terminológicos, extractos de documentación clínica y sistemas de mensajería, así como en la relación entre estos componentes. Para poder llevar a cabo estas estrategias, se pondrán a disposición de los agentes de SNS diferentes recursos y servicios, los cuales irán acompañados de forma general de canales para su difusión, planes de despliegue y adopción, planes de formación y documentación.
Estrategia 1: Creación y difusión de modelos de información clínica de referencia
Para lograr una historia clínica digital plenamente interoperable, es necesario que los distintos sistemas de producción de contenidos clínicos participen en la generación de extractos técnica y semánticamente interoperables de Historia Clínica Electrónica. Los extractos han de ser productos plenamente comunicables y fáciles de procesar para diferentes usos, desde su consulta a través de diferentes tipos de aplicaciones hasta la transformación en documentos aptos para impresión en soporte papel.
Los modelos disponibles incluyen los informes del Real Decreto 1093/2010
, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el Conjunto Mínimo de Datos de los Informes Clínicos (CMDIC) modificado en 2023 por el Real Decreto 572/2023, de 4 de julio.
Se realizarán definiciones adicionales para los arquetipos de los CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) para las modalidades de asistencia disponibles en el SNS y para documentos clínicos relevantes para la actividad asistencial o las explotaciones secundarias de los datos clínicos establecidas por normativa.
Los criterios técnicos de normalización de la información clínica se definirán como resultado de un análisis de las fuentes primarias de componentes de la HCE y de las necesidades de los receptores de extractos de HCE. Dichos criterios deberán ser lo menos intrusivos que sea posible respecto a las implementaciones de cada agente del SNS. Será necesario establecer directrices explícitas basadas en modelos de HCE normalizados para potenciar la independencia tecnológica de la información clínica.
Para la difusión de estos modelos el Ministerio de Sanidad establece un Servidor de Objetos de Modelado de Referencia, capaz de proporcionar a las Comunidades Autónomas, Servicios de Salud, Organizaciones y Centros Sanitarios y Proveedores de Tecnologías de Información y Comunicaciones, los modelos de información o arquetipos necesarios para un eficaz despliegue de estructuras compartidas, comprensibles e interoperables para la información clínica y los registros.
Estrategia 2: Creación de una red colaborativa de servidores terminológicos
Un mecanismo eficaz para habilitar servicios que permitan compartir recursos terminológicos es mediante el uso de servidores de terminologías. Se propone que exista una red colaborativa de servidores de terminologías, la cual contará con el apoyo del Servidor Terminológico de Referencia del SNS (strSNS) instalado en el Ministerio de Sanidad, con el fin de agilizar la difusión de los recursos terminológicos comunes. Dicho servidor terminológico, asegurará una gestión eficiente y sostenible de las demandas básicas comunes, permitiendo garantizar un núcleo estable de servicios para todo el SNS sin necesidad de trabajos redundantes.
El Ministerio de Sanidad está desarrollando este Servidor Terminológico de Referencia, cuya primera versión se espera que esté disponible en el primer semestre de 2023. Este sistema estará disponible para el conjunto del SNS siguiendo el marco de interoperabilidad y conexión que es común a otros proyectos de interoperabilidad, como HCDSNS. Si existiese demanda se contemplaría la posibilidad de habilitar otros mecanismos que permitan el acceso de otras entidades a estos servicios en unas condiciones determinadas, por ejemplo, para proveedores de Tecnologías de Información y Comunicaciones.
El Ministerio de Sanidad articulará medidas para favorecer la creación de una red de servidores terminológicos que amplíen y extiendan las funcionalidades del Servidor Terminológico de Referencia. La red de servicios dará soporte a la innovación en el uso de recursos terminológicos por parte de las aplicaciones clínicas, permitiendo una respuesta ágil a las demandas de las organizaciones más innovadoras o con mayor volumen de tráfico.
La red facilitará una mayor disponibilidad de los recursos semánticos publicados (incluyendo recursos de modelado y recursos terminológicos) y contribuirá a equilibrar el tráfico de información entre múltiples usuarios (consumidores), clientes (aplicaciones de ámbito territorial o institucional) y servicios terminológicos. Los recursos de los servidores de la red se actualizarán periódicamente en función de las necesidades, extrayendo la información del Servidor Terminológico de Referencia, o bien cargando información en cada servidor. Existirán mecanismos de delegación de servicio entre los servidores de la red.
Para llevar a efecto la creación de esta red, se establecerán contactos con las organizaciones del SNS con el fin de que puedan impulsar las actividades requeridas.
Estrategia 3: Formación sobre los recursos de normalización terminológica
Los recursos, instrumentos y servicios para el SNS irán acompañados de adecuados contenidos formativos, de forma que la inversión realizada se acompañe de un elevado nivel de uso efectivo y despliegue para todo el sistema.
Estrategia 4: Regulaciones
Se promoverán iniciativas legislativas para favorecer la evolución adaptativa de la normativa ya existente y para la generación de normas en nuevos ámbitos de la Información Sanitaria y la Innovación.
Estrategia 5: Cooperación coordinada
La validación de instancias de extractos HCE debe ser un trabajo descentralizado, destinado a producir calidad más que a controlar fallos, pero se habilitarán sistemas adecuados de monitorización, supervisión, evaluación y auditoría externa.
