NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS: REVISION 1997

ANASTROZOL

Con receta medica. Aportación reducida.

Grupo terapéutico: L02A.

Potencial terapéutico: B.

Anastrozol, un nuevo inhibidor de la aromatasa oral, es un derivado triazólico aquiral, no esteroideo, de elevada selectividad y eficacia.

Su indicación aprobada es para el tratamiento del cáncer de mama avanzado en mujeres postmenopáusicas cuya enfermedad ha progresado tras la terapia con tamoxifeno u otros anti-estrógenos. No se ha demostrado su eficacia en pacientes con receptor estrogénico negativo, a menos que hayan presentado una previa respuesta clínica positiva a la terápia con tamoxifeno.

Actua por inhibición de la aromatasa, enzima que está implicada en la conversión de androstendiona en estrona en tejidos periféricos. Esto se traduce en una disminución del nivel de estrógenos circulantes, que son mitógenos primarios en el subtipo de cáncer de mama hormonodependiente. A diferencia de aminoglutetimida, no inhibe la síntesis de cortisol, por lo que no es necesaria la administración concomitante de corticoides.

Se absorbe bien, con una biodisponibilidad oral del 80 %. La comida no parece afectar la extensión de la absorción, aunque sí la velocidad. El pico de absorción se alcanza a las dos horas de la dosis y la concentración plasmática aumenta proporcionalmente con la misma. Se une a proteínas plasmáticas un 40 %. Su semivida de eliminación es de 50 horas. Se metaboliza aproximadamente el 85 % en el hígado dando lugar a metabolitos sin actividad terapéutica. Se elimina por riñón aproximadamente el 10% de forma inalterada , y el resto como metabolitos.

La dosis es de 1 mg al día por vía oral. No es necesario modificar la dosis en pacientes con daño renal o hepático medio o moderado.

Dos ensayos clínicos públicados comparan anastrozol y acetato de megestrol en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico que ha progresado a pesar del tratamiento con tamoxifeno. Los dos fármacos parecen tener la misma eficacia en cuanto a respuesta medible (10% de las pacientes) y estabilización de la enfermedad durante más de 24 semanas (25% de las pacientes). Las pacientes tratadas con anastrozo l tuvieron menor ganancia de peso y edema que las tratadas con acetato de megestrol.

Anastrozol ha sido generalmente bien tolerado; entre sus efectos adversos se citan: sofocos, sequedad vaginal, debilitamiento del cabello, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, astenia, somnolencia, cefaleas o erupciones cutáneas.

Está contraindicado en mujeres premenopáusicas, mujeres embarazadas o durante la lactancia, pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min), alteración hepática moderada o grave, hipersensibilidad conocida a anastrozol o cualquiera de sus excipientes.

No se deberá administrar anastrozo l junto con terapia que incluya estrógenos, puesto que afectaría adversamente su acción farmacológica.

CONCLUSIONES

El anastrozo l es un nuevo inhibidor de la aromatasa, que presenta la ventaja sobre otros inhibidores (aminoglutetimida) de no inhibir la síntesis de cortisol, por lo que no es necesaria la administración concomitante de corticoides.

En mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico que no responde a tamoxifeno, los ensayos demuestran que es igual de eficaz que el acetato de megestrol, con la única ventaja, por el momento, de producir una menor ganancia de peso.

En el cáncer de mama con receptor positivo a estrógenos, el tratamiento de elección sigue siendo el tamoxifeno, aunque anastrozo l es una alternativa en caso de que no respondan de forma adecuada al primero. Se necesitan ensayos comparativos entre los dos para saber el lugar real del anastrozo l en esta patología.

IRINOTECAN

Con receta medica. Uso hospitalario.

Grupo terapéutico: L01B.

Potencial terapéutico: B.

El irinotecan (CPT-11), un nuevo agente antineoplásico, derivado semisintético de la campotecina (alcaloide extraído de la Camptotheca acuminata ).

Su indicación aprobada es como tratamiento de 2ª línea del cáncer colorectal localmente avanzado o metastásico, en el que ha fracasado la quimioterapia previa con fluorouracilo/ácido folínico.

Su acción antitumoral se debe a, que tanto el irinotecan como su metabolito activo SN-38, actúan como inhibidores específicos de la ADN-topoisomerasa-I. Con esta inhibición se produce un bloqueo en la replicación y transcripción del ADN afectándose sus cadenas simples, que son las responsables de la actividad citotóxica.

Tras su administración intravenosa, se metaboliza transformándose en su mayor parte en un metabolito 100-1000 veces mas activo (SN-38), excretándose principalmente por vía biliar. La semivida de eliminación del irinotecan varía entre 5,5-12 horas y de su metabolíto SN-38 de 7,7-17 horas.

La posología inicial recomendada es de 350 mg/m2 administrados en perfusión intravenosa de 30 minutos como mínimo, cada 3 semanas. Conviene reducir la dosis de los ciclos siguientes en pacientes que han presentado una neutropenia asintomática grave (menos de 500 neutrófilos/mm3), fiebre o infecciones asociadas con neutropenia (temperatura superior a 38 0C y menos de 1000 neutrófilos/mm3).

En los ensayos clínicos en fase II realizados en Europa, Estados Unidos y Japón, el irinotecan administrado a distintos regímenes de dosificación, presentó una importante actividad antineoplásica en pacientes con cáncer colorectal avanzado, con una tasa de respuesta objetiva entre 20-30% y una estabilización de la enfermedad en el 30-705 de los pacientes. La actividad antitumoral fue independiente de que los pacientes recibieran o no tratamiento previo con fluorouracilo, asi como fue eficaz en aquellos pacientes refractarios a la terapia con fluorouracilo; todo ello indica la ausencia de resistencia cruzada entre ambos fármacos. También se ha realizado algún ensayo en otros tipos de cáncer (pulmón, ovario, linfoma no-Hodgkin), pero por el momento se necesitan mas estudios para poder determinar realmente su eficacia y seguridad en otro tipo de neoplasias. Por otro lado, no se han realizado todavía estudios comparativos con otros inhibidores de la topoisomerasa, ni con otros tratamientos utilizados en este tipo de cáncer

Entre sus efectos adversos más relevantes, por ser dosis-limitante, son la diarrea y la neutropenia. Otros efectos adversos son: trombopenia, anemia, náuseas, vómitos, astenia, alopecia, entre otros. En casos muy ocasionales se ha presentado sepsis neutrópenica o neumonitis.

Se encuentra contraindicado en caso de enfermedad inflamatoria crónica del intestino, hipersensibilidad, niveles de bilirrubina superiores 1,5 del valor normal, embarazo y lactancia. Debe ser utilizado con precaución en caso de alteraciones gastrointestinales, mielosupresion, insuficiencia hepática/renal e historial de alteraciones hemorrágicas.

(*) = El coste se ha calculado según PVP, ya que la especialidad que contiene "fluorouracilo" es de Diagnóstico Hospitalario.

Debido a los escasos tratamientos existentes para el cáncer colorectal metastásico, el irinotecan , por el momento, se presenta como una importante alternativa para el tratamiento de pacientes refractarios al fluoruracilo. Sin embargo, su alto coste y su no disponibilidad por vía oral son sus principales inconvenientes.

MOXONIDINA

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Con receta médica. Aportación reducida.

Grupo terapéutico: C02A2.

Potencial terapéutico: C.

La moxonidina pertenece a una nueva clase de antihipertensivos- agonistas selectivos de receptores imidazólicos que presenta una estructura similar a la clonidina.

Se encuentra indicada en la hipertensión esencial o primaria. Actúa a nivel central (sistema nervioso simpático) como agonísta selectivo de los receptores imidazólicos I₁ produciendo una disminución en la actividad simpática periférica y en la resistencia vascular que conlleva una disminución en la presión arterial. También presenta una acción agonista sobre los receptores alfa₂-adrenérgicos responsables de la sequedad de boca y de la sedación (efectos característicos de los hipotensores de acción central).

Su absorción oral es del 90% con una biodisponibilidad del 89% y concentraciones plasmáticas máximas a los 30-180 minutos de su administración; presenta un escaso metabolismo excretándose por orina con una semivida de eliminación de aproximadamente 2,5 horas. La dosis inicial es de 0,2 mg/día pudiendo incrementarse hasta 0,4-0,6 mg/día en los casos donde no se ha obtenido el efecto deseado; en caso de insuficiencia renal la dosis no debe superar los 0,4 mg/día.

La eficacia clínica de la moxonidina ha quedado demostrada en los diferentes estudios (controlados y no controlados). En los estudios comparativos con otros fármacos hipotensores (beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos, IECAs), casi todos doble-ciego, en pacientes con hipertensión arterial de leve a moderada, la eficacia y el perfil de reacciones adversas fué similar, sin presentar ninguna diferencia significativa.

Entre sus reacciones adversas se citan: sequedad de boca (la mas frecuente) asi como somnolencia, tos, vértigo y edema.

Al igual que otros hipotensores, se encuentra contraindicado su uso en caso de alteración en la conducción cardiaca, insuficiencia cardiaca grave, angina inestable e insuficiencia hepática o renal graves.

Su efecto se potencia al administrarse junto a otros hipotensores, así como la moxonidin a potencia el efecto del alcohol y de fármacos hipnóticos y sedantes.

CONCLUSIONES

La moxonidina representa una nueva clase de hipotensores con un mecanismo de acción específico que ha sido comparada con varios tipos de medicamentos utilizados en la hipertensión arterial, no presentando ninguna ventaja clínica significativa frente a las mismos. Por el momento se puede considerar como un fármaco mas dentro de la amplia gama de antihipertensivos.

RALTITREXED

Con receta médica. Uso hospitalario.

Grupo terapéutico: L01B.

Potencial terapéutico: C.

El raltitrexed es un nuevo agente antineoplásico con actividad citotóxica. Es un análogo de folato que difiere del fluoruracilo en que es un inhibidor directo y específico del enzima timidilato-sintetasa.

Su indicación aprobada es como tratamiento paliativo del cáncer colorrectal avanzado cuando la terapia de 5-fluoruracilo+folinato cálcico (5-FU+FC) es inaceptable o inapropiada para el paciente.

Actúa directamente sobre la timidilato-sintetasa (enzima implicado en la síntesis de novo del trifosfato de timidina, necesario en la síntesis de DNA) inhibiéndolo, con lo que se fragmenta e interrumpe la síntesis DNA y como consecuencia se produce la muerte celular.

Después de su administración intravenosa el raltitrexed es rápidamente transportado, por transporte activo, al interior celular donde se transforma en formas poliglutamadas, que son unas 60 veces mas potentes que la molécula original. La concentración plasmática máxima se alcanza a los 15 minutos de iniciarse la infusión, y se elimina de forma inalterada principalmente en orina y algo en heces. Su semivida de eliminación es de aproximadamente 190 horas.

La dosis recomendada es de 3 mg/m2 en infusión intravenosa única cada tres semanas, debiendo reducirse el 25-50% según grado de toxicidad hematológica o gastrointestinal.

Los estudios realizados comparando el raltitrexed con 5-FU+FC en pacientes con cáncer colorrectal avanzado no mostraron diferencias significativas en cuanto a supervivencia, calidad de vida o progresión de la enfermedad, sin embargo la toxicidad fue algo menor con raltitrexed . La estancia media hospitalaria fue de 0,7 días para el raltitrexed frente a los 3 días del 5-FU+FC. En otro estudio en fase III (n=439 pacientes) controlado que comparó el raltitrexed (3 mg/m2, cada 3 semanas) con 5-FU+FC (125 mg/m2+ 20 mg/m2) con un tiempo medio de seguimiento de 18 meses, se determinó la tasa de respuesta objetiva (% de pacientes con respuesta completa o parcial); la respuesta objetiva fue superior, pero no significativa, con raltitrexed (19%) frente al 5-FU+FC (16,7%), así como el tiempo de progresión (4,7 meses con raltitrexed y 3,4 meses con 5-FU+FC). Por otro lado, no hay todavía ninguna evidencia de que el raltitrexed sea eficaz en pacientes que no han respondido al tratamiento estándar (5-FU+FC).

También se está estudiando su aplicación en otros tipos de cáncer: mama, pulmón de células no-pequeñas, ovario y páncreas, pero por ahora no hay resultados concluyentes.

Entre sus reacciones adversas cabe destacar las que se producen a nivel gastrointestinal (diarrea, anorexia, nauseas y vómitos); también han aparecido casos de leucopenia, anemia y elevación de los enzimas hepáticos. Las reacciones adversas son dependientes de la dosis, considerándose ya una dosis tóxica la de 3,5 mg/m2.

Se encuentra contraindicada en casos de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 25ml/min), infección activa, diarrea no controlada y mielosupresión importante. Debe utilizarse con precaución en insuficiencia hepática o renal, antecedentes de alteraciones gastrointestinales, tratamiento concomitante con fólico o vitaminas derivadas, así como durante el embarazo o lactancia.

* = 3 mg/m2 (cada 3 semanas).
** = 425 mg/m2/día, 5 días (cada 4-5 semanas)
*** = 20 mg/m2/día, 5 días (cada 4-5 semanas).

NOTA = El raltitrexed y el ácido folínico son de uso hospitalario (PVL) y el 5- fluoruracilo de diagnóstico hospitalario (PVP).
Las dosis son las utilizadas para cáncer colorrectal y para una superficie corporal de 1,7m2.

CONCLUSIONES

El raltitrexed es un nuevo fármaco antineoplásico con eficacia demostrada en el cáncer colorrectal avanzado sin presentar por el momento ninguna ventaja clínica significativa frente al tratamiento estándar (5-FU+FC), sólo su administración única que permite un menor tiempo de estancia hospitalaria puede ser una ventaja sobre todo en pacientes con peor pronóstico.

RETEPLASA

Con receta medica. Uso hospitalario.

Grupo terapéutico: B01A.

Potencial terapéutico: C.

La reteplasa es un nuevo agente trombolítico de 3ª generación, activador de plasminógeno; es una proteina no-glucosilada obtenida por ingeniería genética a través de técnicas de DNA recombinante, que presenta semejanzas estructurales con el activador del plasminógeno tisular.

Esta indicada en el tratamiento trombolítico del infarto de miocardio, en las 12 primeras horas después de la aparición de los síntomas del infarto.

Actúa como activador del plasminógeno el cual cataliza la disociación del plasminógeno endógeno para generar plasmina que es la que degrada el fibrinógeno y la fibrina (principal componente de la matriz de trombo) produciéndose el efecto trombolítico.

No se conoce con exactitud su farmacocinética, aunque se ha visto que presenta una semivida mas larga (15 minutos) que la alteplasa después de su administración intravenosa, siendo las vías principales de eliminación el hígado y el riñón.

Se administra por vía intravenosa en forma de inyección de doble bolo: 10 U durante 2 minutos y, 30 minutos después otras 10 U; simultáneamente debe administrarse heparina y ácido acetilsalicílico (durante y después de administrarse reteplasa) con el fin de evitar una nueva trombosis. Debe ser utilizada por personal cualificado en el manejo de este tipo de fármacos y realizar controles de uso.

Su eficacia ha sido demostrada a través de tres ensayos clínicos controlados (INJECT, RAPID-1, RAPID-2) en pacientes con infarto de miocardio:

INJECT (6.010 pacientes, multicéntrico, doble-ciego, randomizado).- se comparó la reteplasa con estreptoquinasa en términos de tasa de mortalidada los 35 días después del infarto. No hubo una diferencia significativa entre ellos. aunque la reteplasa se mostró superior en la reducción de casos con insuficiencia cardiaca y shock cardiaco.

- RAPID-1 (606 pacientes, multicéntrico, abierto).- estudio arteriográfico que comparó varios regimenes de dosificación de reteplasa con alteplasa, demostrándose que con la dosis de 10U+10U de reteplasa se obtuvo una trombolisis mas sostenida, rápida y completa que la dosis estándard de alteplasa; fue mas eficaz ; la mortalidad a los 35 días fue ligeramente superior con alteplasa.

- RAPID-2 .- estudio arteriográfico similar al RAPID-1 que comparó las distintas dosificaciones de reteplasa con dosis superiores de alteplasa, la reteplasa fue mas eficaz restaurando la potencia de la arteria coronaria, sin embargo la mortalidad a los 35 días del ataque y el perfil de reacciones adversas fue similar.

Como todos los activadores de plasminógeno, su reacción adversa mas importante es la hemorragia; ocasionalmente se ha producido hipotensión, arritmias e hipersensibilidad. En estudios preliminares se ha visto una mayor incidencia de hemorragia intracraneal con reteplasa que con estreptoquinasa

Se encuentra contraindicada en casos que aumente el riesgo de hemorragias, tales como: diátesis heorrágica, neoplasia intracraneal, úlcera péptica activa, pancreatitis aguda, hipertensión arterial grave no controlada, accidente cerebrovascular, disfunción hepática o renal grave, entre otras.

CONCLUSIONES

La reteplasa es un nuevo trombolítico similar a la alteplasa pero con una semivida mas larga y administración mas fácil. En los estudios clínicos ha presentado una eficacia similar a ligeramente superior a la alteplasa y estreptoquinasa con un perfil de reacciones adversas similar a los mismos. Por el momento no ha presentado ninguna ventaja clínica significativa frente a la alteplasa, aunque se encuentra un importante ensayo clínico en marcha (GUSTO-III) del que todavía no hay resultados concluyentes. Por el momento se le puede considerar una nueva alternativa en la terapéutica trombolítica.

TOPOTECAN

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Con receta médica. Uso hospitalario.

Grupo terapéutico: L01E.

Potencial terapéutico: C.

El topotecan es otro nuevo agente antineoplásico, derivado semisintético de la campotecina (alcaloide extraído de la Camptotheca acuminata ).

Está indicado en el tratamiento de pacientes con carcinoma metastásico de ovario, en el que ha fracasado el tratamiento de 1ª elección o posteriores.

Presenta un mecanismo de acción antitumoral similar al irinotecan, ya que también actúa como inhibidor específico de la ADN-topoisomerasa-I, bloqueando la replicación y transcripción del ADN por alteración de sus cadenas simples, que son las responsables de la actividad citotóxica.

Tras su administración intravenosa, rápidamente se hidroliza transformándose en su forma "hidroxiácida" (anillo abierto); un 35% se une a proteínas plasmáticas presentando un volumen de distribución de aproximadamente 90 L/m2. Se elimina por vía renal y biliar, presentando una semivida de eliminación de 2-3 horas.

La dosis recomendada es de 1,5 mg/m2 administrados en infusión intravenosa de 30 minutos, durante 5 días consecutivos en ciclos cada 3 semanas; se recomienda administrar por lo menos cuatro ciclos. Antes y durante el tratamiento se debe controlar los valores de neutrófilos, plaquetas y hemoglobina. Conviene reducir la dosis de los pacientes que presenten neutropenia o trombocitopenia grave.

El topotecan se ha comparado con paclitaxel en pacientes con carcinoma de ovario previamente tratados con quimioterápícos derivados del platino, en un estudio multicéntrico, randomizado, abierto con 226 pacientes. En este estudio el grupo tratado con topotecan presentó un mejor perfil de eficacia con una tasa de respuesta del 20% y una media del tiempo de progresión de 23 semanas frente al 12% y las 14 semanas del grupo tratado con paclitaxel; la duración de respuesta fue también distinta siendo de 32 semanas para el topotecan y 20 semanas para el paclitaxel. Otro ensayo abierto que incluyó 67 pacientes con cáncer de ovario resistente a cisplatino y paclitaxel, un 13% presentaron una buena respuesta al topotecan .

También se está estudiando en otros tipos de cáncer (de pulmón de células no pequeñas, próstata y colorectal), aunque por el momento no está su eficacia demostrada.

Las reacciones adversas mas relevantes, por ser dosis-limitante, son las que se presentan a nivel hematológico (neutropenia, trombocitopenia y anemia); además ha aparecido náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, estomatitis y alopecia.

Está contraindicado en caso de hipersensibilidad, embarazo, lactancia y en caso de mielosupresión grave antes del primer ciclo.

(*) = El coste se ha calculado de tres semanas debido a que es la duración de un ciclo.
(**) = Para una superficie corporal media de 1,8 m2.

CONCLUSIONES

El topotecan es otro nuevo agente antineoplásico con eficacia demostrada en el tratamiento del cáncer de ovario metastásico resistente a cisplatino. En los estudios realizados hasta el momento ha presentado una respuesta clínica algo mejor que el paclitaxel, pero por ahora debido a su escasa experiencia de uso y estudios comparativos con otros quimioterápicos, se le considera como tratamiento de 2ª línea siendo, sin embargo, una buena alternativa en las pacientes cuando los demás tratamientos han fracasado.

Por otro lado queda también por determinar su eficacia en otro tipo de neoplasias y asociado a cisplatino, que es fármaco de primera línea en pacientes con cáncer de ovario.

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